Penyakit Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease / CKD) dan Sindrom Nefrotik

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu penyakit dengan etiologi beragam yang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.1 Dari data yang dikumpulkan oleh Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2007-2008 didapatkan penyebab terbanyak PGK, antara lain glomerulonefritis (25%) dan diabetes mellitus (23%).2 Sindrom nefrotik merupakan presentasi klinis yang dapat ditemukan pada kedua etiologi tersebut.

Sindrom nefrotik (SN) merupakan suatu kumpulan gejala dan tanda dengan fitur utama proteinuria masif yang muncul akibat adanya gangguan pada glomerulus.3 Fitur dari sindrom ini, antara lain proteinuria berat (>3,5 g/24 jam/1,73m2 pada orang dewasa atau 40mg/jam/m2 pada anak-anak), hiponatremia dan hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia dan lipiduria, dan edema.3 Setiap penyakit glomerulus, baik primer maupun sekunder, dalam perjalanan penyakitnya dapat muncul SN.  Diantara kondisi-kondisi tersebut, glomerulonefritis lesi minimal (GNLM) pada anak dan GN membranosa (GNMN) dan glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) untuk glomerulonefritis (GN) primer dan nefropati diabetikum untuk GN sekunder pada orang dewasa merupakan penyebab SN dengan frekuensi terbanyak.3

Sindrom nefrotik dapat menjadi progresif dan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) atau End Stage Kidney Disease (ESKD).4 Rata-rata persentase progresifitas SN (tanpa melihat etiologi masing-masing) menuju PGTA dan dialisis  dalam 5 tahun, 10 tahun, 15 tahun, dan 20 tahun, antara lain 33%, 45%, 63%, dan 72%.3 Prognosis SN serta progresifitasnya menuju PGTA bervariasi dan secara utama bergantung dari etiologi SN itu sendiri. Glomerulonefritis lesi minimal terasosiasi dengan prognosis dan fungsi renal yang relatif lebih baik,5  kontras dengan GSFS yang 25-30% pasiennya berkembang menjadi PTGA dalam 5 tahun dan 30-40% dalam 10 tahun. Oleh karena itu, mendiagnosis etiologi dari sindrom nefrotik serta menegakkan diagnosis PGK pada pasien dengan sindrom nefrotik merupakan langkah awal yang perlu dilakukan untuk mempersiapkan langkah-langkah berikutnya dalam menghambat progresifitas PGK menuju PGTA.

PATOFISIOLOGI

Pengetahuan mengenai patofisiologi terjadinya proteinuria, edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagubilitas, dan hubungannya dengan PGK diperlukan untuk dapat mengerti tentang manifestasi klinis, komplikasi-komplikasi, kriteria diagnostik SN dan PGK, serta mengerti prinsip utama pemberian terapi pada penderita SN.

Proteinuria

Dalam keadaan fisiologis kurang dari 0,1% albumin plasma terfiltrasi melalui glomerulus.6 Hal ini terjadi karena lapisan dari glomerulus yaitu glomerular basement membrane (GBM). Glomerular Basement Membrane (GBM) merupakan lapisan aselular yang terdiri dari kolagen dan glikoprotein yang terletak diantara glomerular capillary wall dan lapisan dalam dari kapsula Bowman.7 Kolagen dalam GBM memberikan kekuatan secara struktural dan glikoprotein mencegah terfiltrasinya protein plasma yang kecil, seperti albumin. Hal ini dapat terjadi karena glikoprotein memiliki muatan negatif, sehingga albumin dan protein plasma lainnya tidak dapat lewat.7 Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier).4

Peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma, terutama albumin tetapi juga protein plasma lainnya, merupakan proses patologi esensial yang terjadi pada sindrom nefrotik  setiap etiologi.8 Proteinuria menyebabkan penurunan serum albumin dan diikuti dengan peningkatan sintesis albumin oleh liver. Pada tahap dimana liver tidak mampu mengkompensasi jumlah pengeluaran protein lewat urin dengan sintesis albumin, kadar plasma albumin akan terus menurun dan terjadi hipoalbuminemia.

Edema

Patofisiologi edema pada SN masih belum terlalu jelas.9 Terdapat teori underfill dan overfill.4 Teori underfill menyatakan bahwa edema terjadi akibat rendahnya albumin serum sehingga menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma dan transudasi cairan ke interstitial.10 Transudasi cairan tersebut menyebabkan penurunan volume intravaskuler diikuti rangsangan pada aksis Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) yang akan meningkatkan retensi Na dan air, sehingga akan memperbaiki volume intravaskuler yang kemudian juga akan berpindah ke ruang interstisial. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek utama.4 Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraselular meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema.

  2

1

Gambar 1 dan 2. Teori underfill (atas) dan overfill (bawah)
(Dikutip dari: Schrier RW, Fassett RG. A Critique of The Overfill Hypothesis of Sodium and Water Retention in The Nephrotic Syndrome. Kidney Int 1998; 53(5):1111-17)

Hiperlipidemia dan lipiduria

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal, atau menurun.11 Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron, dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan tekanan onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Selain itu, berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lecithin cholesterol acyltransferase) yang berfungsi katalisasi pembentukan HDL dan mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme diduga berhubungan dengan patogenesis hiperlipidemia.

Lipiduria sering ditemukan pada SN dan ditandai dengan akumulasi lipid pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia.

Hiperkoagubilitas

Mekanisme hiperkoagulasi pada SN cukup kompleks meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan penurunan fibrinolisis.11 Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan protein melalui urin. Hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C, dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI) menyebabkan hiperkoagubilitas.

Penyakit Ginjal Kronik

Patofisiologi terjadinya penyakit ginjal kronik meliputi dua mekanisme utama, yaitu mekanisme inisial yang spesifik tergantung etiologi (kerusakan glomerulus maupun tubulus) dan mekanisme progresifitas, yang berhubungan dengan hiperfiltrasi dan hipertrofi dari sisa-sisa nefron sebagai mekanisme kompensasi penurunan jumlah nefron.12 Proses adaptasi berlangsung singkat dan akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa (Gambar 1). Proses ini terus berlanjut sampai terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak ada lagi. Adanya peningkatan aksis renin-angiotensin-aldosteron diduga berkontribusi pada adaptasi inisial hiperfiltrasi dan maladaptasi hipertrofi dan sklerosis. Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dan dyslipidemia.1

3
Gambar 3. Perubahan glomerulus dari normal menjadi patologis yang terasosiasi dengan penurunan jumlah nefron, diikuti dengan pembesaran lumen kapiler dan adhesi fokal yang diduga karena kompensasi hiperfiltrasi dan hipertrofi sisa nefron.

(Dikutip dari: Bargman JM, Skorecki K. Chapter 280. Chronic Kidney Disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012)

ETIOLOGI

Etiologi dari SN dibedakan menjadi dua, antara lain etiologi primer dan sekunder. Etiologi primer dari sindrom nefrotik, antara lain GNLM, GSFS, GNMN, dan glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP),9 sedangkan penyebab sekunder sangat banyak, antara lain infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit metabolik, penyakit jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit herediter.9,11 Penyebab primer dan sekunder yang umum ditemukan dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Di klinik 75%-80% kasus SN merupakan  SN primer (idiopatik).9,11 Pada anak-anak (<16 tahun) paling sering ditemukan GNLM dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% <6 tahun saat didiagnosis dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita.12 Pada orang dewasa paling banyak GNMN (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2:1.11 Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa paling banyak disebabkan oleh diabetes mellitus.8,9,11

Tabel 1. Etiologi primer yang umum serta fitur klinis utamanya pada sindrom nefrotik

4

(Tabel dikutip dari: Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2009; 80(10):1129-1134, 1136)

Tabel 2. Etiologi sekunder yang umum serta fitur klinis utamanya pada sindrom nefrotik.

1
(Tabel dikutip dari: Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2009; 80(10):1129-1134, 1136)

MANIFESTASI KLINIS

Edema tungkai yang progresif, peningkatan berat badan, dan lemas merupakan presentasi klinis yang tipikal dari SN.9 Pada tingkat yang lebih lanjut, dapat ditemukan edema periorbital atau genital, asites, efusi pleura atau pericardial.8,9 Selain itu, dapat jg ditemukan urin berbuih (frothy urine) yaitu tanda kadar protein yang tinggi dalam urin, arthralgia (hydrarthrosis), dispneu (akibat efusi pleura), nyeri perut (akibat asites), leukonikia (akibat hipoalbuminemia).8,13  Pasien yang datang dengan edema atau asites yang baru muncul, tanpa dispneu tipikal dari congestive heart failure (CHF) atau stigmata sirosis hepatis, harus dilakukan pemeriksaan ke arah SN.9

Proteinuria nefrotik secara tipikal didefinisikan lebih besar dari 3-3,5 gram protein dalam 24 jam urin.9 Walaupun urin dipstick proteinuria 3+ merupakan alat pengukur semikuantitatif yang berguna dalam mengukur proteinuria nefrotik, kesulitan untuk menampung sampel 24 jam urin merupakan faktor penghambat.8,9 Penilaian rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu, dalam mg/mg, secara akurat dapat mengestimasi ekskresi protein dalam gram per hari 1,73m2 luas permukaan tubuh, sehingga rasio 3-3,5 merepresentasikan proteinuria nefrotik. Kadar serum albumin yang rendah (dibawah 2,5 g/dL atau 25g/L) dan hiperlipidemia berat juga merupakan fitur tipikal dari NS. Pada sebuah studi pasien dengan NS, 53% memiliki total kolesterol >300 mg/dL dan 25% >400 mg/dL.14

Tabel 3. Pemeriksaan urin untuk albuminuria atau proteinuria

1

(Tabel dikutip dari: Lewis JB, Neilson EG. Chapter 283. Glomerular Diseases. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Diakses dari:  http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9130533.)

DIAGNOSIS

Evaluasi klinis penderita SN mencakup diagnosis SN dan diagnosis etiologi SN.  Pemeriksaan untuk menunjang diagnosis tersebut mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis SN dapat ditegakkan dengan adanya tanda klinis edema, proteinuria masif atau nefrotik (>3-3,5 gram/24 jam urine atau spot urine rasio protein:kreatinin >300-350 mg/mmol atau >3-3,5 mg/mg), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), hiperlipidemia berat (total kolesterol biasanya > 10mmol/L atau > 386 mg/dL).8 Keberadaan etiologi dengan jumlah banyak  dan terapi yang relatif non spesifik, evaluasi diagnostik diarahkan kecurigaan secara klinis ke arah penyakit tertentu daripada pendekatan luas yang tidak terarah untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lainnya.9 Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik yang berhubungan dengan etiologi sekunder SN harus digali terlebih dahulu sebelum menaruh kecurigaan terhadap penyebab primer (Tabel 1 dan Tabel 2).4 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, antara lain pemeriksaan urin (urinalisis, pemeriksaan sedimen urin, pemeriksaan protein urin), pemeriksaan kadar serum albumin, pemeriksaan serologi, dan biopsi ginjal. Studi pencitraan umumnya tidak membantu dalam pemeriksaan pasien dengan SN. Biopsi ginjal biasanya direkomendasikan pada pasien SN untuk menentukan jenis kelainan histopatologi ginjal yang menentukan prognosis dan respon terhadap terapi.11

Penegakkan diagnosis PGK dapat dilakukan dengan memenuhi salah satu kriteria diagnostik PGK (Tabel 5). Tanda (marker) kelainan (damage) ginjal  yang didefinisikan adalah spot urine rasio albumin:kreatinin >30mg/g,  kelainan sedimen (casts, sel epitel tubulus), studi pencitraan (ginjal polikistik, hidronefrosis, ginjal mengecil).15 Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dihitung dengan creatinine clearance test (CCT) baik secara estimasi (Rumus Cockcroft-Gault) atau dengan koleksi urin 24 jam.

1
*) pada perempuan dikalikan 0.85

Tabel 4.  Evaluasi diagnostik pada pasien dengan sindrom nefrotik

4

(Tabel dikutip dari: Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2009; 80(10):1129-1134, 1136)

Tabel 5. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1.     Kerusakan ginjal (renal damage yang terjadi >3 bulan) berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :-        Kelainan patologis-        Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)

2.     Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) <60 ml / menit / 1,73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Dikutip dari : Suwitra, K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jilid II. Jakarta: FKUI. 2009. Hal 1035-1040.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan SN tidak hanya bertujuan untuk mengobati manifestasi klinis dari SN, namun juga mencegah atau menghambat progresifitas PGK menuju PGTA. Penatalaksanaan SN meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab (pada SN sekunder), dan terapi non spesifik atau terapi umum untuk mengurangi atau menghilangkan proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati komplikasi.10,11

Terapi spesifik

Patogenesis sebagian besar penyakit glomerular dikatikan dengan gangguan imun, dengan demikian terapi spesifiknya adalah pemberian imunosupresif.10 Kontras dengan penderita SN anak yang responsif dengan terapi steroid,  studi mengenai pemberian steroid pada orang dewasa masih sedikit dan kontroversial sampai sekarang.9 Para pakar merekomendasikan pemberian terapi steroid, terutama pada GNLM.9 Penderita SN dewasa dianjurkan untuk melakukan biopsi ginjal sebelum memulai terapi spesifik  untuk menegakkan diagnosis etiologi SN dan prognosisnya.10,16

Regimen penggunaan kortikosteroid pada penderita SN bermacam-macam, diantaranya prednisone 125 mg setiap 2 hari sekali selama dua bulan kemudian dosis dikurangi bertahap dan dihentikan setelah 1-2 bulan (jika relaps terapi dapat diulangi).11 Selain itu, dapat juga diberikan prednisone/prednisolone 1-1,5 mg/kgBB/ hari selama 4 minggu diikuti 1 mg/kgBB selang 1 hari selama 4 minggu dan diteruskan selama 20-24 minggu.11 Regimen lain yaitu prednison 1mg/KgBB/ hari atau 60 mg/hari dapat diberikan antara 4-12 minggu, selanjutnya diturunkan secara bertahap dalam 2-3 bulan.10

Respon klinis terhadap steroid dapat dibagi menjadi remisi lengkap, remisi parsial, dan resisten.11 Remisi lengkap didefinisikan proteinuria minimal (<200mg / 24 jam), serum albumin > 3 g/dL, serum kolesterol <300 mg/dL, diuresis lancar dan edema hilang.11 Remisi parsial jika proteinuria < 3,5 g/hari, serum albumin >2,5 g/dL, serum kolesterol < 350 mg/dL, diuresis kurang lancar, dan masih edema, sedangkan resisten jika klinis dan laboratoris tidak memperlihatkan adanya perubahan atau perbaikan setelah pengobatan 4 bulan dengan kortikosteroid.11 Pemberian steroid memberi remisi lengkap pada 67% kasus GNLM, remisi lengkap atau parsial pada 50% GNMN dan 20-40% GNFS.11 Perlu diperhatikan efek samping pemakaian steroid jangka lama diantaranya nekrosis aseptik, katarak, osteoporosis, hipertensi, hipertensi, dan diabetes mellitus.

Penderita yang mengalami relaps setelah steroid dihentikan (steroid-dependent) atau menglami relaps >3 kali dalam setahun (frequently relapsing) bisa diberikan siklofosfamid atau klorambusil.10 Dosis siklofosfamid yang dapat diberikan yaitu 2 mg/KgBB/ hari selama 8-12 minggu.10 Pemberian siklofosfamid memberi remisi yang lebih lama dari steroid (75% selama 2 tahun).11 Pada penggunaan siklofosfamid perlu diwaspadai terjadinya efek samping, berupa infertilitas, cystitis, alopecia, infeksi, dan keganasan.10 Klorambusil digunakan dengan alasan yang sama dengan siklfosfamid.10,11 Dosis 0,1-0,2 mg/KgBB/hari selama 8-12 minggu.10 Efek samping klorambusil adalah azospermia dan agranulositosis.11

Pada penderita yang mengalami relaps setelah pemberian siklofosfamid, dapat diberikan siklosporin A dengan dosis awal 3-5 mg/KgBB/hari selama 6 bulan sampai 1 tahun (setelah 6 bulan dosis diturunkan 25% setiap 2 bulan).11 Efek samping obat ini adalah hiperplasi gingival, hipertrikosis, hiperurisemi, hipertensi dan nefrotoksisitas.11 Selain itu, azathioprine dosis 2-2,5 mg/KgBB/hari  selama 12 bulan dapat digunakan,10 namun belum terbukti efektifitasnya.11

Terapi non-spesifik / umum

Proteinuria merupakan manifestasi utama pada SN dan juga merupakan faktor prognosis utama terhadap progresifitas menuju PGTA pada PGK sehingga tatalaksana untuk mengurangi bahkan menghilangkan proteinuria sangat fundamental.8 Pada sebagian pasien terapi spesifik (imunosupresif) dapat mengurangi proteinuria, namun pemberian terapi tambahan biasanya diperlukan.8 Pemberian Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACE-I) secara monoterapi atau bersamaan dengan Angiotensin II receptor blocker (ARB) telah terbukti menurunkan proteinuria dan menurunkan resiko progresifitas PGK pada penderita SN.8,9 Prinsip pemberian ACE-I maupun ARB adalah dengan dosis rendah dalam 2 minggu pertama, kemudian ditingkatkan secara perlahan.11 Rekomendasi dosis yang diberikan bervariasi, namun enalapril 2,5 mg – 20 mg per hari dapat diberikan.9

Penatalaksanaan utama pada edema adalah menciptakan keseimbangan negatif dari natrium karena hubungannya dengan retensi natrium pada SN.8 Penatalaksanaan secara umum, antara lain pembatasan asupan natrium (1-2 gram/hari) dan cairan (maksimal 1,5 liter/hari), dan pemberian diuretik.8,10  Edema lebih baik diturunkan secara perlahan dengan target penurunan berat badan 0,5-1 kg/hari,8,9,10 karena diuresis yang agresif dapat menyebabkan gangguan elektrolit, insufisiensi renal, dan tromboemboli akibat hemokonsentrasi.8,9 Diuretika loop (furosemid)  adalah golongan diuretik yang umum digunakan dengan dosis 40-120 mg/hari dan diberikan secara intravena karena absorpsi biasanya terganggu akibat dari edema intestinal.9 Selain itu, hipoalbuminemia juga menyebabkan penurunan efektifitas dosis diuretik. Pemberian tiazid dan diuretik hemat kalium dapat pula diberikan sebagai tambahan.9

Sehubungan dengan hipoalbuminemia, penderita SN diberikan diet tinggi kalori/karbohidrat yaitu 35 kalori/kgBB/hari (untuk memaksimalkan penggunaan protein yang dimakan) dan cukup protein (0,8-1 mg/KgBB/hari).10,11 Pemberian albumin masih kontroversial dan terasosiasi dengan efek samping, seperti hipertensi dan edema paru.9

Beberapa studi telah menyatakan adanya peningkatan resiko atherogenesis atau infark miokard pada pasien SN; kemungkinan berhubungan dengan kadar lipid dalam darah,9 namun belum ada penelitian yang jelas mengenai keuntungan penurunan kadar lipid dengan farmakoterapi.9  Golongan obat yang dapat digunakan antara lain, golongan HMG-CoA reductase atau statin (simvastatin, atorvastatin) dan golongan fibrat (gemfibrozil, fenofibrat, klofibrat, bezafibrat).11

Terdapat silang pendapat mengenai perlunya pemberian antikoagulasi jangka panjang pada penderita SN guna mencegah terjadinya trombosis,10 namun pilihan obat yang dapat diberikan yaitu aspirin (100 mg/hari) atau dipiridamol (3×75 mg).11 Apabila terjadi trombosis atau emboli paru, dapat diberikan heparin intravena selama 5 hari, diikuti pemberian warfarin oral sampai 3 bulan atau setelah terjadinya remisi SN. Pemberian heparin dipantau dengan activated partial thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol, sedangkan efek warfarin dengan prothrombin time (PT) yang biasa dinyatakan dengan international normalized ratio (INR) 2-3 kali normal.11

Ringkasan

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu penyakit dengan etiologi beragam yang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Etiologi terbanyak PGK adalah glomerulonefritis dan diabetes mellitus yang presentasi klinisnya dapat berupa sindrom nefrotik. Penegakkan diagnosis PGK pada pasien dengan SN dapat dilakukan dengan memenuhi kriteria diagnostik untuk PGK. Penatalaksanaan SN tidak hanya bertujuan untuk mengobati manifestasi klinis dari SN, namun juga mencegah atau menghambat progresifitas PGK menuju PGTA. Penatalaksanaan tersebut meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab (pada SN sekunder), dan terapi non spesifik atau terapi umum untuk mengurangi atau menghilangkan proteinuria, mengontrol edema, dan mengobati komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Suwitra, K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, Jilid II. Jakarta: FKUI. 2009. Hal 1035-1040.
  2. Soegondo, Notoatmodjo, Sidabutar. Gagal Ginjal Kronik. Universitas Sumatera Utara. 2006. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16742/4/Chapter%20II.pdf
  3. Quiros et al. Study of biopsied nephrotic syndrome for 20 years in the Cadiz bay area: histological correspondence, renal prognosis, and clinical prognostic factors. Nefrologia 2005; XXV:2
  4. Prodjosudjadi W. Sindrom Nefrotik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. InternaPublishing. 2009. Hal. 999-1003
  5. Safaei AASL, Maleknejad S. Clinical and Laboratory Findings and Therapeutic Responses in Children with Nephrotic Syndrome. Ind J Nephrol 2010;20(2):68-7
  6. Haraldsson B, Nyström J, Deen WM. Properties of the glomerular barrier and mechanisms of proteinuria.Physiol Rev. Apr 2008;88(2):451-87.
  7. Sherwood L. Human Physiology From Cells to Systems. 6th ed. Thomson Brooks/Cole. 2007. p.501-546
  8. Hull RP, Goldsmith DJA. Nephrotic Syndrome in Adults. BMJ 2008; 336:1185-9
  9. Kodner C. Nephrotic Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2009; 80(10):1129-1134, 1136
  10. Yogiantoro et al. Sindroma glomerular. Dalam: Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Airlangga University Press. 2007. hal. 202-209
  11. Gunawan CA. Sindrom Nefrotik Patogenesis dan Penatalaksanaan. CDK 2006; 150:50-54
  12. Bargman JM, Skorecki K. Chapter 280. Chronic Kidney Disease. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
    Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9130075.
  13. McMillan JI. Nephrotic Syndrome. In: Porter RS, Kaplan JL. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Diakses dari:

http://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary_disorders/glomerular_disorders/nephrotic_syndrome.html#v1055705

  1. Radhakrishnan J, Appel AS, Valeri A, Appel GB. The nephrotic syndrome, lipids, and risk factors for cardio-vascular disease. Am J Kidney Dis.1993;22(1):135-142
  2. Levey et al. Definition and Classification of Chronic Kidney Disease: A Position Statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDGIO). Kidney Int 2005; 67:2089-2100
  3. Karnath  BM, Keddis  MT.  The nephrotic syndrome.  Hosp Physician.  2007;43(10):25–30.
  4. Lewis JB, Neilson EG. Chapter 283. Glomerular Diseases. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
    Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9130533.
  5. 18. Schrier RW, Fassett RG. A Critique of The Overfill Hypothesis of Sodium and Water Retention in The Nephrotic Syndrome. Kidney Int 1998; 53(5):1111-17

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *