Gangguan Spektrum Bipolar

Gangguan bipolar (dulunya dikenal sebagai gangguan manik depresif) merupakan salah satu dari gangguan kejiwaan yang paling sulit untuk ditangani.1 Gangguan ini bersifat melumpuhkan, rekuren dan episodik, serta memiliki prevalensi dan tingkat mortalitas yang tinggi.2,3 Peningkatan untuk keperluan biaya kesehatan dan penggangguran, ketergantungan terhadap bantuan orang lain, penurunan pendapatan per kapita, peningkatan absen di tempat kerja, penurunan produktifitas, tingkat fungsional yang menurun, dan penurunan kualitas hidup merupakan aspek disfungsional pasien yang terasosiasi dengan gangguan bipolar.4 Rekurensi pada gangguan bipolar terjadi pada sekitar 90% pasien dalam masa hidupnya,5 umumnya terjadi dalam 2 tahun setelah episode pertama dan interval rekurensi akan semakin menurun seiring dengan perjalanan gangguan tersebut.6 Hasil studi di Eropa dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa gangguan spektrum bipolar memiliki prevalensi seumur hidup (lifetime prevalence) sekitar 5% (gangguan ini mencakup minimal 50% dari seluruh gangguan mood)7,8 dan merupakan penyebab utama kematian yang berhubungan dengan tindak bunuh diri (gangguan mood mencakup 50-70% dari tindak bunuh diri) dan kondisi medis lainnya seperti diabetes dan penyakit kardiovaskular.8

Identifikasi yang tepat untuk membedakan gangguan bipolar dengan unipolar memiliki implikasi yang bermakna karena dua alasan krusial yaitu penggunaan antidepresan secara monoterapi pada gangguan bipolar dapat menyebabkan resisten terapi pada episode depresi dan memperparah gangguan bipolar dengan menstimulasi hipomania/mania, rapid cycling, dan episode campuran, dimana kondisi tersebut terbukti meningkatkan resiko tindak bunuh diri.9

Gangguan bipolar (ataupun unipolar), sebagai gangguan kronis rekuren dengan tingkat prevalensi dan tingkat mortalitas yang tinggi,membutuhkan peran aktif tidak hanya dari psikiater, namun juga dokter umum. Sebagaimana tertulis dalam Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry edisi ke-9, peran dokter umum dalam hal ini merupakan sebuah keharusan.9 Kontras dengan apa yang direkomendasikan oleh penulis buku tersebut, Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) 2006 maupun 2012 tetap mempertahankan gangguan bipolar sebagai tingkat 3A. Oleh karena itu terdorong oleh latar belakang tersebut, penulisan literatur ini ditujukkan untuk memberikan pengetahuan secara komprehensif mengenai konsep dan sejarah singkat, epidemiologi, manifestasi klinis dan diagnosis, tatalaksana, dan prognosis dari gangguan spektrum bipolar.

Konsep dan Sejarah Singkat

Praktik psikiatrik yang berlaku dan dilaksanakan dewasa ini memisahkan major depressive disorder dan gangguan afektif bipolar sebagai dua istilah diagnostik yang berbeda, namun dalam tahun-tahun belakangan ini terdapat istilah lama mengenai gangguan bipolar dengan definisi luas yang diperbaharui serta dimunculkan kembali dan dikenal sebagai gangguan spektrum bipolar. Permasalahan istilah dan definisi ini bukanlah semata-mata hanya untuk kepentingan akademik, namun ada beberapa alasan penting mengapa mengenali gangguan spektrum bipolar berdampak secara siknifikan dalam pelayanan kesehatan terhadap pasien.10 Berikut ini akan dipaparkan sejarah perkembangan gangguan bipolar serta penjelasan singkat mengenai implikasi perkembangan tersebut terhadap praktik klinis dan penelitian kedepannya.

Perkembangan awal dari spektrum bipolar

Hubungan antara mania dan depresi sudah menjadi perdebatan sejak jaman dahulu. Hippocrates mendefinisikan melancholia sebagai keadaan yang terasosiasi dengan kemurungan dan kesedihan, insomnia, iritabilitas, kegelisahan, keengganan untuk makan.9,10 Menurutnya, keadaan tersebut dapat dijelaskan dengan adanya gangguan pada darah, empedu kuning, hitam, dan dahak.10 Soranus dari Efesus percaya bahwa mania dan melancholia merupakan dua penyakit yang berbeda dengan gejala prodromal yang sama dan membutuhkan perlakuan yang sama.9,10 Aretaeus dari Kapadokia yang hidup pada abad ke-2 mengatakan bahwa melancholia umumnya terjadi pada bagian awal dan merupakan bagian yang terintegrasi dengan kondisi mania.9 Sejalan dengan observasi Aretaeus, Avicenna (980-1037) mengusulkan konsep bahwa natur dari depresi dan mania secara esensial adalah sama.9,10 Secara keseluruhan penulis-penulis jaman dahulu menjelaskan mania dan depresi sebagai sindrom klinis yang terpisah, namun hubungan yang sangat dekat antara keduanya hampir selalu ditemukan.10

Kraepelinian dan Psikiater abad ke-20

Emil Kraepelin mempopulerkan istilah “manik-depresi” ketika ia membedakan penyakit jiwa manik-depresif dengan dementia praecox pada pergantian menuju abad ke-20 (akhir abad ke-19).10,11 Konsep dikotomi Kraepelin ini ditentang oleh Eugen Bleuler dengan pemikirannya mengenai penyakit afektif dan schizophrenia sebagai sebuah rangkaian kesatuan yang tidak dapat dipisahkan secara jelas.10 Menurut pandangan Bleuler, hanya ada dua kemungkinan, gangguan yang mendominasi adalah schizophrenik atau manik-depresif. Walaupun begitu, Kraepelin telah menggolongkan apa yang disebut dalam ilmu kedokteran jiwa dewasa ini sebagai gangguan mood dengan istilahnya sendiri yaitu gangguan “manik-depresi”.10,11 Kraepelin memiliki konsep mengenai disregulasi afektif pada kecenderungan pribadi (personal disposition yang sekarang ini dikenal sebagai temperamen) tertentu yang ia percaya menyebabkan gambaran klinis seperti acute confusional psychoses, acute and chronic manic states, retarded depressions, depressions which switched to brief elations, agitated melancholias, anxious-drepressive mania, depression with flight of ideas, and other affective states with mood lability in continuum with normality.11

Dikotomi Unipolar-Bipolar

Pada tahun 1950-an Leonhard melaporkan pasien depresi dengan riwayat mania (dijelaskan dengan istilah “bipolar”) memiliki tingkat insidensi yang lebih tinggi untuk mengalami mania dalam keluarga dibandingkan dengan pasien yang hanya mengalami depresi (dijelaskan dengan istilah “monopolar”).10 Angst (1966) dan Perris (1966) kemudian juga mendapatkan penemuan yang serupa dengan Leonhard.9,10 Ketiga peneliti tersebut menggunakan definisi bipolar dan unipolar untuk menjelaskan pasien dengan gangguan episodik yang rekuren dengan ciri fitur endogenous (predisposisi yang berasal dari dalam) dan gangguan fungsional yang jelas.10 Istilah unipolar-bipolar pertama kali dimasukkan ke dalam manual diagnostik yaitu pada tahun 1980 (DSM-III) dan ICD-10 (1990),10 sebelumnya hanya digunakan istilah manik-depresif dan major depressives disorder. Selanjutnya pada tahun 1970an, Fieve and Dunner membedakan gangguan bipolar lebih lanjut menjadi bipolar I dengan bipolar II.

Pengelompokan subtipe bipolar berikutnya, antara lain Bipolar I (mania dan depresi), Bipolar II (hipomania dan depresi), Bipolar III (gangguan cyclotimia), Bipolar IV (hipomania atau mania yang dicetuskan oleh obat antidepresan), Bipolar V (depresi dengan riwayat gangguan bipolar dalam keluarga), dan Bipolar VI (mania tanpa depresi atau unipolar mania), yang dipostulasikan oleh Gerald Klerman pada tahun 1981.12  Hagop Akiskal, salah seorang peneliti dan pemikir konseptual yang terkemuka dalam bidang subtipe gangguan bipolar jaman ini, percaya bahwa nosologi (klasifikasi) mengenai bipolar perlahan kembali pada konsep Kraepelin.13  Peneliti ini juga mempostulasikan mengenai pengelompokkan subtipe bipolar, antara lain bipolar I (full-blown mania), bipolar I 1/2 (depresi dengan hipomania lama), bipolar II (depresi dengan episode hipomania), bipolar II 1/2 (gangguan cyclotimia), bipolar ?(hipomania akibat penggunaan obat antidepresan), bipolar ?1/2 (hipomania dan atau depresi yang terasosiasi dengan penggunaan zat), bipolar ?(depresi superimposed pada temperamen hipertimia), Bipolar V (depresi rekuren dengan hipomania disforik), dan Bipolar VI (depresi onset lambat dengan mixed mood features, menjadi dementia-like syndrome).12

Hagop Akiskal, dalam publikasinya mengenai The Emergence of the Bipolar Spectrum,14 menyatakan dukungannya terhadap diagnosis gangguan spektrum bipolar yang luas karena kriteria diagnostik yang dikeluarkan oleh DSM-IV sulit untuk diterjemahkan dalam dunia praktis. Menurutnya, definisi hipomania dan mania hampir sama (kecuali adanya psikosis pada mania dan tingkat disfungsional yang relatif lebih rendah pada hipomania), bipolar NOS tidak memiliki definisi, dan cyclotimia sering di-misdiagnosis menjadi gangguan kepribadian.14

Implikasi dari definisi Spektrum Bipolar yang luas

Misdiagnosis dari gangguan spektrum bipolar sebagai depresi unipolar menjadi bermakna dikarenakan sejumlah alasan.10,15 Keuntungan dari penggunaan antidepresan secara jangka panjang dengan mood stabilizer pada pasien masih tidak jelas.16 Penggunaan antidepresan pada pasien bipolar episode depresi dapat menyebabkan pasien mengalami peningkatan frekuensi episode mood, resisten terhadap pengobatan, mood yang tidak stabil, dan kemungkinan mengalami peningkatan dari perilaku tindak bunuh diri.10 Studi-studi yang sudah dilaksanakan tersebut menyimpulkan bahwa penggunaan antidepresan pada pasien bipolar tidak efektif dan dapat membahayakan pasien bipolar episode depresi.

Adanya kemungkinan tidak dikenalinya gangguan bipolar pada sampel pasien unipolar menyebabkan pertanyaan besar terhadap validitas penelitian mengenai depresi unipolar. Penelitian klinis mengenai pemberian antidepressan pada pasien depresi unipolar dari dulu sampai sekarang memiliki kemungkinan bahwa terdapat sampel pasien yang termasuk bipolar didalamnya dan dapat menyebabkan rusaknya hasil penelitian. Hal ini tentunya tidak hanya berlaku dalam area studi farmakologi, tetapi juga genetik molekuler, neuroendokrinologi, biokimia, dan pencitraan otak terhadap pasien depresi. Walaupun begitu, masih banyak hal yang diperdebatkan seputar permasalahan definisi dan diagnosis gangguan spektrum bipolar yang luas.15

Epidemiologi

Penelitian dahulu mendapatkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan bipolar sekitar 1 persen, namun yang terhitung didalamnya hanyalah gangguan klasik dari manik-depresif (tipe bipolar I).7 Setelah munculnya diagnosis bipolar II (depresi dengan hipomania), prevalensi menjadi minimal 5%. Penelitian terakhir dari National Comorbidity Survey Replication menunjukkan prevalensi seumur hidup diperkirakan 1% untuk bipolar I, 1,1% untuk bipolar II dan 2,4% untuk bipolar subthreshold, mengindikasikan bahwa bipolar subthreshold sangat umum ditemukan (sama dengan prevalensi bipolar I dan II digabung).8 Data lainnya juga menunjukan tingkat prevalensi yang hampir serupa dengan penelitian tersebut, seperti yang tersaji dalam tabel 1.  Dalam tabel tersebut tercatat prevalensi seumur hidup dan 1-tahun untuk gangguan bipolar I mencapai 2,4% dan 1,3%, sedangkan tingkat prevalensi sewaktu sekitar 0,5%. Prevalensi seumur hidup gangguan bipolar II ditemukan antara 0,3%-3%, apabila seluruh spektrum bipolar dimasukkan maka prevalensi seumur hidup menjadi 2,6%-7,8%.7

Tabel 1. Tingkat prevalensi seumur hidup, 1-tahun, dan sewaktu (1 bulan) dari Bipolar I, Bipolar II, Gangguan cyclotimia, dan hipomania

1Tabel dikutip dari: Rihmer Z, Angst J. Chapter 13.2  Mood Disorders: Epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Volume 1. p.1646-53

Jenis kelamin, usia, status pernikahan,  faktor sosioekonomik dan budaya, dan komorbiditas merupakan bagian yang bermakna dalam studi epidemiologi gangguan bipolar.6 Tidak seperti pada gangguan depresi (major depressive disorder) dimana wanita dua kali lebih banyak menderita dibanding pria, pada gangguan bipolar tidak perbedaan prevalensi antara pria dan wanita.6,17 Walaupun begitu, episode mania lebih umum pada pria, sedangkan episode depresi pada wanita.6 Episode mania pada wanita lebih cenderung memberikan gambaran mixed atau campur dan wanita memiliki tingkat lebih tinggi untuk menjadi rapid cycler yang didefinisikan mengalami 4 atau lebih episode mania dalam periode 1 tahun. Gangguan bipolar I umumnya muncul lebih dini dibanding gangguan depresi. Usia onset untuk gangguan bipolar I beragam dari anak-anak (5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih pada kasus yang jarang, dengan usia rata-rata 30 tahun. Pada gangguan depresi, 50% onset usia di antara 20-50 tahun, dengan usia rata-rata 40 tahun.6 Gangguan bipolar cenderung terjadi pada pasien yang sudah bercerai atau tidak menikah dan pada pasien dengan status sosioekonomi rata-rata keatas.6

            Pasien dengan gangguan mood memiliki risiko untuk terkena satu atau lebih gangguan axis 1 lainnya.6,17 Gangguan yang umum ditemukan antara lain, penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan terlarang, gangguan panik, gangguan obsesi-kompulsi (OCD), dan gangguan cemas sosial (sosial phobia).6 Tingkat resiko ketergantungan alkohol meningkat 30% dan ketergantungan obat-obatan lainnya diatas 60% dibandingkan populasi umum pada pasien bipolar I.17Gangguan panik ditemukan sebanyak 44% pada pasien bipolar.17 Pria lebih cenderung pada gangguan penyalahgunaan zat, sedangkan wanita pada gangguan cemas dan makan. Penyalahgunaan zat dan gangguan cemas pada pasien bipolar akan memperburuk prognosis dan meningkatkan risiko tindak bunuh diri pada pasien bipolar.6

Etiopathogenesis

Sampai sekarang masih belum ada teori yang dapat membuktikan secara jelas bagaimana terjadinya gangguan bipolar,17,18 namun ada beberapa faktor yang berkontribusi, antara lain faktor biologis (neutrotransmiter, 2nd messenger system, neuroendokrin dan neuroanatomi), faktor genetik,  dan faktor psikososial.6

Faktor Biologis

Teori neurotransmiter yang terkenal dalam gangguan mood adalah hipotesis monoamine yang terdiri dari 3 neurotransmiter yang berpengaruh, antara lain serotonin (5-HT), norepinefrin, dan dopamin.19 Namun, teori tersebut mayoritas hanya menjelaskan salah satu sisi dari gangguan mood yakni gangguan depresi. Penjelasan mengenai patofisiologi bipolar melalui hipotesis neurotransmiter jauh lebih sedikit dibandingkan dengan gangguan depresi. Secara prinsip, hipotesis monoamine dalam depresi diakibatkan penurunan jumlah atau fungsi dari ketiga neurotransmiter yang telah disebutkan.19

Studi biokimia dan farmakologi telah mencapai hipotesis bahwa gangguan bipolar, terutama mania, terjadi diakibatkan kelebihan katekolamin, sedangkan depresi akibat dari kekurangan norepinefrin.18 Beberapa penelitian menyatakan adanya penurunan jumlah atau sensitifitas dari reseptor ?-2 adrenergik pra-sinaps pada pasien depresi.6 Adanya efektifitas klinis obat-obat antidepresan dengan efek norepinefrin (contohnya venlavaxine) pada pasien gangguan depresi semakin mendukung hipotesis tersebut. Dopamine juga dipostulasikan berpengaruh karena prekursor dopamine (L-dopa), amfetamin, dan TCAs (Tri-Cyclic Antidepressant) sering menyebabkan hipomania pada pasien bipolar.18 Obat antipsikotik yang bekerja secara antagonis selektif terhadap dopamine (contoh pimozide) efektif terhadap mania yang berat.

Hipotesis mengenai serotonin sudah banyak dikemukakan, baik dengan atau tanpa hubungan dengan sistem neurotransmiter lainnya.18 “Permissive hypothesis” dari serotonin menyatakan bahwa fungsi serotonergik yang rendah menyebabkan kondisi mania dan depresi lewat penurunan fungsi peredamnya terhadap kadar neurotransmiter lainnya (terutama norepinefrin dan dopamine). Terkadang penjelasan ini digunakan untuk menjelaskan mengapa beberapa pasien bipolar dapat mengalami perbaikan dengan obat antidepresan.18 Penurunan kadar serotonin dapat memperparah kondisi depresi dan pada beberapa pasien dengan impuls tindak bunuh diri terbukti memiliki kadar metabolit serotonin (5-hydroxyindoleacetic acid) LCS (Likuor Cerebro-Spinalis) yang rendah.6,19

Pengikatan neurotransmiter dengan reseptor pasca-sinaps mencetuskan kaskade dan proses interselular yang dimediasi oleh second messenger system. Sistem ini meregulasi fungsi dari membran neuron dan bukti-bukti terakhir mengarahkan para peneliti bahwa obat mood-stabilizer bekerja pada protein-G atau protein lainnya dalam sistem tersebut.6

Peningkatan aktivitas axis HPA (hipotalamus-pituitari-adrenal) akibat stres dan axis tiroid yang terganggu merupakan dua unsur neuro-endokrinologi yang berhubungan pada gangguan bipolar.6 Hiperkolesterolemia akibat peningkatan axis HPA (pada depresi) dapat menyebabkan gangguan sentral, meliputi penurunan fungsi inhibisi serotonin, peningkatan norepinefrin, asetilkolin, atau CRH (corticotropin releasing hormone), atau penurunan umpan balik negatif dari hippocampus. Beberapa bukti menunjukan pemberian hormon tiroid (T4 – tiroksin) dapat memperingan gejala gangguan mood dan penemuan bahwa secara fungsional otak mengalami keadaan hipotiroid yang diduga akibat kelainan pada sintesis, transport, atau metabolisme hormon tersebut.17

Studi neuroanatomi dan pencitraan otak marak dilakukan untuk mempelajari gangguan bipolar dewasa ini.18 Lesi pada lobus frontalis dan temporalis merupakan daerah yang sering terasosiasi dengan gangguan bipolar. Lesi di sebelah kiri cenderung terasosiasi dengan depresi dan di sebelah kanan dengan mania, walaupun pada regio posterior otak terjadi sebaliknya. Pada pencitraan CT-scan (Computed Tomography)hanya ditemukan adanya pembesaran ventrikel. Siknifikansi dari ditemukannya hiperintensitas pada white matter pada pasien gangguan bipolar dalam MRI (Magnetic Resonance Imaging) masih tidak diketahui. Secara keseluruhan, mayoritas pencitraan fungsional, seperti SPECT dan PET (Single-photon Emission Computed Tomography dan Positron Emission Tomography) menemukan adanya penurunan aktivitas pada bagian prefrontal dan paralimbik anterior pada episode depresi bipolar, sedangkan pada episode manik tidak ditemukan penemuan yang konsisten.18

Faktor Genetik

Bukti-bukti yang ditemukan dalam studi genetik mengindikasikan faktor keluarga sangat berpengaruh terhadap gangguan mood.17Data menunjukkan apabila salah satu orang tua memiliki gangguan mood, maka ada risiko sebesar 10-25% bagi anaknya untuk mengidap pula gangguan tersebut.6 Di sisi lain apabila keduanya memiliki gangguan, maka risiko meningkat sampai dua kali lipatnya. Penelitian lain yang juga mendapatkan hasil yang serupa menyatakan bahwa kemungkinan populasi umum untuk memiliki gangguan manik-depresif adalah 0,5%-1,5% , sedangkan pada orang dengan riwayat keluarga positif gangguan mood (first-degree relatives seperti saudara kandung, orang tua, atau anak)  maka risiko akan meningkat 5-10 kali lipatnya yaitu 5-15%.17 Pada penelitian anak kembar (penelitian ini merupakan penelitian yang paling bermakna untuk memisahkan faktor genetik dan lingkungan) ditemukan kemungkinan anak kembar lainnya untuk menderita gangguan mood (bipolar atau unipolar) 70-90% untuk kembar monozigot dan 16-35% untuk kembar dizigot.6

Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan yang memberatkan atau stres umumnya lebih dulu terjadi kemudian baru diikuti dengan episode-episode dari gangguan mood.2,6 Asosiasi ini telah dilaporkan baik untuk pasien dengan gangguan depresi maupun gangguan bipolar. Sebuah teori telah diajukan untuk menjelaskan keadaan tersebut yakni peristiwa stres menyebabkan perubahan jangka panjang pada biologi otak.6 Perubahan ini menyebabkan gangguan fungsional dari neurotransmiter dan sistem sinyal intraneuron, serta juga dapat menyebabkan kerusakan neuron dan reduksi dari kontak sinaps. Pada akhirnya perubahan ini menyebabkan orang tersebut beresiko tinggi untuk mengalami episode gangguan mood, walaupun tanpa stressor eksternal. Beberapa klinisi percaya bahwa peristiwa-peristiwa hidup memiliki peran sentral dalam depresi, walaupun terdapat klinisi lain yang berpendapat peristiwa tersebut hanya memiliki peran yang terbatas. Peristiwa yang umumnya bermakna adalah kehilangan orang tua sebelum usia 11 (peristiwa awal pencetus perubahan) dan kehilangan istri atau suami (pencetus episode depresi). Pengangguran juga merupakan faktor risiko yang penting; hasil penelitian menyatakan penggangguran 3 kali lipat lebih mungkin mendapat episode depresi daripada yang bekerja.

Fitur Klinis dan Diagnosis

Secara prinsip dan definisi, gangguan manik-depresif (bipolar) didefinisikan dengan adanya episode depresi ditambah manik, hipomanik, atau episode campuran, atau adanya episode manik atau campuran saja.17 Definisi setiap kondisi diatas tercakup dalam DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision), antara lain gangguan bipolar I, bipolar II, gangguan cyclothymia, dan gangguan bipolar yang tidak terspesifikasi (bipolar disorder not otherwise specified atau  BD-NOS).20 Berbeda dengan PPDGJ III yang mengikuti pola diagnostik ICD-10 (International Classification of Diseases-10), pada DSM-IV-TR satu episode manik tanpa riwayat episode mood lainnya (seperti hipomanik, manik, depresi, atau campuran) saja sudah cukup untuk dapat mendiagnosis gangguan bipolar. Secara umum, aspek lainnya tidak berbeda secara bermakna. Ringkasan dari episode dan gangguan mood menurut DSM IV-TR tertera dalam Tabel 2.

Tabel 2. Ringkasan Gangguan Mood dan Subtipenya menurut DSM-IV-TR

2
Tabel dikutip dari: Sachs GS. Bipolar Disorder Clinical Synthesis: Where Does the Evidence Lead? Focus 2007; 5:3-13

            Fitur klinis beragam dari episode manik, hipomanik, depresi, dan campuran. Kriteria diagnostik merupakan gambaran klinis yang umum ditemukan pada setiap pasien dan penjabaran lengkap kriteria tersebut tersaji dalam Tabel 3.21 Gangguan bipolar bukanlah sebuah diagnosis yang mudah untuk ditegakkan karena diagnosis banding  cukup banyak dan kompleks.18 Pertama, presentasi awal pasien dapat menyerupai gangguan mood dan psikotik, termasuk depresi mayor, gangguan skizoafektif, dan skizofrenia. Adanya riwayat keluarga terhadap gangguan mood lebih mengarahkan diagnosis ke gangguan mood, walaupun pasien datang dengan gejala psikotik yang prominen. Kedua, gejala gangguan bipolar seperti kenekatan (risk taking), impulsivity, dan perilaku antisosial lainnya bukan merupakan sebuah keunikan bila dibandingkan dengan gangguan penggunaan zat psikoaktif, gangguan kepribadian (borderline, antisosial) dan attention deficit hyperactivity disorders (ADHD). Ketiga, hubungan antara gangguan afektif dan kepribadian harus diperhatikan dalam menformulasikan diagnosis gangguan bipolar. Selain itu, gangguan bipolar harus selalu ada dalam diagnosis banding pada pasien dengan gangguan depresi, sejumlah 3,9% pasien mengalami konversi ke gangguan bipolar I dan 8,6% ke bipolar II dalam follow-up selama 2-11 tahun.22 Beberapa petunjuk diagnostik dalam anamnesis untuk gangguan bipolar bagi pelayan kesehatan primer (seperti dokter keluarga atau dokter umum) tertera dalam Tabel 4.23

 Tabel 3. Ringkasan Kriteria Diagnosis DSM-IV untuk Gangguan Mood  

 3Tabel dikutip dari: Sachs GS. Bipolar Disorder Clinical Synthesis: Where Does the Evidence Lead? Focus 2007; 5:3-13

 

Tabel 4. Petunjuk Diagnosis Gangguan Bipolar

2

Tabel dikutip dari: Manning JS. Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder  in  primary care. Primary  Care  Companion  J  Clin  Psychiatry.  2010;12 (suppl 1):17-22.

Tatalaksana

Prinsip Penanganan Secara Umum

Diagnosis dini dan penanganan episode mood akut meningkatkan prognosis dengan menurunkan resiko relaps dan meningkatkan respons dua kali lipat terhadap medikasi.24 Pengobatan yang diberikan tergantung dari fase gangguan (akut atau jangka panjang) dan tingkat keparahannya.2 Pengobatan dianjurkan untuk diberikan untuk waktu yang tidak terbatas karena resiko relaps yang terjadi pada sepertiga pasien dalam 1 tahun pertama dan lebih dari 70% pasien dalam 5 tahun.2 Sebelum pengobatan dilaksanakan beberapa pemeriksaan, antara lain pemeriksaan fisik (Body Mass Index, tekanan darah, adanya gangguan motorik ekstrapiramidal), dan pemeriksaan penunjang (Elektrokardiografi / EKG, pemeriksaan darah lengkap, gula darah puasa, fungsi liver dan ginjal, pemeriksaan hamil, tiroid, skrining toksologi pada urin)  perlu untuk dilaksanakan terlebih dahulu.

Berdasarkan pedoman tatalaksana British Association for Psychopharmacology (BAP) untuk gangguan bipolar, terdapat 3 aspek fundamental yang perlu untuk diperhatikan sehubungan dengan penatalaksanaan pasien gangguan bipolar, antara lain diagnosis, evaluasi untuk akses pelayanan kesehatan dan keamanan, dan pelayanan kesehatan yang menyeluruh.25 Diagnosis yang tepat (manik, hipomanik, campuran, atau depresi) harus didapatkan sebelum memulai pengobatan karena hal ini akan berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Evaluasi akan perlu atau tidaknya pasien untuk dirawat inap harus selalu dipikirkan (terutama untuk pasien manik). Evaluasi mencakup penilaian terhadap risiko terhadap keamanan pasien, keluarga, ataupun orang lain yang berada disekitarnya. Pasien dengan keadaan episode depresi atau campuran harus ditanyakan mengenai ide-ide bunuh diri, keinginan untuk melakukan, dan rencana atau persiapan untuk tindakan tersebut.  Pelayanan kesehatan yang menyeluruh mencakup, antara lain (1) membina hubungan terapeutik (therapeutic alliance) dengan pasien, (2) edukasi pasien mengenai gangguan yang dialaminya, (3) meningkatkan adherensi pengobatan, (4) mendorong pasien untuk sadar akan stressor (umumnya gangguan tidur), sadar akan tanda dini terjadinya relaps, dan mendorong pasien beraktivitas secara reguler, (5) evaluasi akan fungsi pasien dan follow-up, dan (6) edukasi pada wanita yang menginginkan kehamilan.25

Penanganan Episode Manik atau Campuran

Pasien dengan mania akut umumnya perlu untuk dirawat inap karena risiko melukai diri sendiri atau sekitarnya.2,25 Tujuan utama penanganan awal episode manik adalah agar pasien mendapatkan tidur yang cukup dan  penurunan gejala psikotik.2 Bukti-bukti dari penelitian mendukung penggunaan mood stabilizers seperti lithium dan valproate dan antipsikotik untuk pasien bipolar.2,18 Pada fase akut umumnya lithium diberikan bersama-sama dengan antipsikotik dan benzodiazepine karena lithium membutuhkan beberapa hari untuk mencapai kondisi efektif. Kombinasi valproate dengan antipsikotik lebih superior dibandingkan pengobatan lainnya dalam me-resolusi mania akut.2,25 Bukti terakhir menunjukan bahwa dalam keadaan campuran (mixed states), penggunaan lithium tidak efektif dan direkomendasikan untuk diberikan valproate karena efektifitas nya.2 Algoritma penanganan sesuai pedoman BAP dapat dilihat pada Gambar 1.25

1

Gambar 1. Algoritma pengobatan episode manik atau campuran.
Gambar dikutip dari: Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition – recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23(4):346-88

Penanganan Episode Depresi

Penanganan untuk depresi bipolar meliputi, mood stabilizer, psikoterapi, antidepresan, dan atau ECT (Electro-Convulsive Therapy).18,25 Mood stabilizer memiliki efek antidepresan, namun apabila keadaannya berat maka antidepresan harus digunakan secara bersamaan.18 A full response may require 4 to 6 weeks. Lithium, lamotrigine, olanzapine dengan fluoxetine, dan quetiapine adalah medikasi pilihan untuk depresi bipolar.18 Penggunaan ECT umumnya dipikirkan pada pasien dengan risiko tinggi tindak bunuh diri, psikosis, dan depresi berat sewaktu hamil.25 ECT merupakan penanganan paling efektif untuk depresi bipolar.18 Algoritma penanganan sesuai pedoman BAP dapat dilihat pada Gambar 2.25

Pengobatan Jangka Panjang

Mood stabilizer merupakan jenis pengobatan jangka panjang yang diberikan. Mood stabilizer yang ideal dapat mencegah relaps baik ke arah manik, depresif, maupun campuran,25 namun obat-obat jenis tersebut yang beredar umumnya lebih efektif ke salah satu polar. Lithium direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena tidak hanya efektif mencegah relaps manik tetapi juga depresi.18,25 Studi mengenai penggunaan lithium secara spesifik telah terbukti dapat mengurangi resiko tindak bunuh diri pada pasien bipolar.2,18,25 Antipsikotik atipikal (aripiprazole, olanzapine, quetiapine), dan antikonvulsan (carbamazepine, lamotrigine, valproat) dapat digunakan apabila lithium tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi.25

2

Gambar 2. Algoritma pengobatan episode depresi
Gambar dikutip dari: Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition – recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23(4):346-88

Daftar Pustaka

  1. Anderson IM, Haddad PM, Scott J. Bipolar Disorder. BMJ 2012; 345:e8508.
  2. Price AL, Marzani-Nissen GR. Bipolar Disorders: A Review. Am Fam Physician 2012; 85(5):483-93.
  3. Amit BH, Weizman A. Antidepressant Treatment for Acute Bipolar Depression: An Update. Depress Res Treat 2012; 684725.
  4. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Psychosocial Disability in the Course of Bipolar I and II Disorders: A Prospective, Comparative, Longitudinal Study. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:1322-30.
  5. Perlis SH, Ostacher MJ, Patel JK, et al. Predictors of Recurrence in Bipolar Disorder: Primary Outcomes From the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry 2006; 163:217-24.
  6. Sadock BJ, Sadock VA. Chapter 15. Mood Disorder. In: Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p. 527-78.
  7. Rihmer Z, Angst J. Chapter 13.2 Mood Disorders: Epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Volume 1. p.1646-53.
  8. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RMA: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64:543.
  9. Akiskal HS. Chapter 13.1 Mood Disorders: Historical Introduction and Conceptual Overview. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Volume 1. p.1630-45.
  10. Altinbas K, Smith DJ, Craddock N. Rediscovering the Bipolar Spectrum. Archives of Neuropsychiatry 2011; 48: 167-70.
  11. Akiskal HS. The Emergence of the Bipolar Spectrum:Validation Along Clinical-Epidemiologic and Familial-Genetic Lines. Psychopharmacol Bull2008;40(4):99-115.
  12. Prakash J, Mitra  AK.Spectrum Disorder:At newer horizon in Psychiatry. Delhi Psychiatry Journal 2008; 11(2):155-62.
  13. Terao T. Bipolar Spectrum: Relevant psychological and biological factors. World J Psychiatr 2012 22; 2(5): 71-73.
  14. Akiskal HS The Emergence of the Bipolar Spectrum:Validation Along Clinical-Epidemiologic and Familial-Genetic Lines. Psychopharmaco Bull2008;40(4):99-115.
  15. Strakowski SM, Fleck DE, Maj Mario. Broadening the diagnosis of bipolar disorder: benefits vs. risks. World Psychiatry 2011:10:181-6.
  16. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR etal. Effectiveness of Adjunctive Antidepressant Treatment for Bipolar Depression. N Eng J Med 2007;356:1711-22.
  17. Kay J, Tasman A. Chapter 47. Mood Disorders: Bipolar (Manic-Depressive) Disorders. In: Kay J, Tasman A. Essentials of Psychiatry. John Wiley & Sons Ltd, 2006. p. 556-72.
  18. Hilty DM, Leamon MH, Lim RF, Kelly RH, Hales RE. A Review of Bipolar Disorder in Adults. Psychiatry (Edgmont) 2006; 3(9):43-55.
  19. DeBattista C. Chapter 30. Antidepressant Agents. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 11th edition. McGraw-Hill Companies, Inc. 2009. p.509-30
  20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 2000.
  21. Sachs GS. Bipolar Disorder Clinical Synthesis: Where Does the Evidence Lead? Focus 2007; 5:3-13.
  22. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, et al. Switching from “unipolar” to bipolar II. Arch Gen Psychiatry 1995;52:114–23.
  23. Manning JS. Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder in primary care. Primary  Care  Companion  J  Clin  Psychiatry.  2010;12 (suppl 1):17-22.
  24. Berk M, Brnabic A, Dodd S, et al. Does stage of illness impact treatment response in bipolar disorder? Empirical treatment data and their implication for the staging model and early intervention. Bipolar Disord. 2011; 13(1):87-98.
  25. Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition – recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23(4):346-88

3 Comments

  1. Liza Maria said:

    Wah mantab skali dok, terima kasih info2nya sangat lengkap dan bermanfaat! Gbu dok!

    January 11, 2015
    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *