Diagnosis dan Tatalaksana “TOMCAT” / Dermatitis Paederus

Tomcat merupakan sebuah istilah yang tidak asing terdengar oleh telinga orang-orang Indonesia dewasa ini. Media massa, seperti surat kabar dan internet dipenuhi dengan istilah TOMCAT sejak bulan Maret 2012.1-5 Bahkan, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia sampai turun lapangan demi menginvestigasi kasus ini lebih lanjut.6 Tomcat atau yang nama ilmiahnya disebut sebagai Paederus sp. merupakan spesies serangga penyebab kelainan kulit yang sebenarnya tidak asing bagi masyarakat Indonesia, seperti yang diungkapkan oleh Guru Besar Ilmu Serangga dari Institut Pertanian Bogor (IPB), Aunu Rauf.7 Manifestasi kelainan kulit tersebut disebut dermatitis paederus atau disebut juga dermatitis venenata.

Analisa statistik yang definit mengenai jumlah morbiditas dermatitis paederus belum dilakukan, namun hingga 21 Maret 2012, 17 puskesmas dari total 62 puskesmas yang tersebar di setiap kecamatan Surabaya mencatat jumlah pasien penderita dermatitis paederus mencapai 155 orang.8 Gambaran klinis dermatitis paederus seringkali menyerupai penyakit lain sehingga seringkali salah didiagnosis dan ditangani sebagai penderita herpes simplex, herpes zoster, atau impetigo bulosa.9 Penyakit lainnya yang juga menyerupai dermatitis paederus, antara lain, luka bakar karena bahan kimia, dermatitis kontak alergi, millipede dermatitis, dan phytophotodermatitis.10  Tingkat morbiditas yang cukup mengkhawatirkan dan ditambah lagi kecenderungan terjadinya kesalahan diagnosis yang akan berlanjut pada kesalahan medikasi, mendorong penulis untuk mengumpulkan dan menyusun sebuah makalah mengenai dermatitis paederus secara umum, dari definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, dan secara spesifik update mengenai diagnosis dan penatalaksanaanya. Hal ini bertujuan agar tenaga medis dapat memahami, mendiagnosis, menangani, dan memberikan edukasi yang benar serta relevan kepada khalayak luas mengenai dermatitis paederus.

DEFINISI

Dermatitis paederus, yang juga dikenal sebagai dermatitis linearis11 atau blister beetle dermatitis10 adalah dermatitis kontak iritan (DKI) khas yang memiliki ciri lesi vesikel dan pustul dengan awitan mendadak pada daerah kulit yang meradang karena terekspos cairan mengandung paederin, suatu vesicant poten,12 yang berasal dari serangga genus Paederus.13 Sedangkan, dermatitis kontak iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi polimorfik berupa eritema, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta panas.14

ETIOLOGI

Genus Paederus merupakan bagian dari famili Staphyllinidae, ordo Coleoptae, kelas Insecta, dan berjumlah lebih dari 622 spesies yang tersebar di seluruh dunia.10,15 Dalam ordo Coleoptae, hanya famili Meloidae, Oedemeridae, dan Staphyllinidae yang dapat mengeluarkan zat vesicant yang menyebabkan dermatitis dan konjungtivitis (kedua pertama mengeluarkan cantharidin dan yang terakhir paederin)16 Kumbang Paederus tercatat memiliki asosiasi terhadap epidemi dermatitis di beberapa negara, antara lain Australia,17 Malaysia,18 Sri Lanka,19 Nigeria,20 Kenya, Iran,10 Afrika Tengah, Uganda, Okinawa, Sierra Leone,21 Argentina, Brazil, Perancis, Venezuela, Ekuador, dan India.22,23,24 Spesies yang seringkali menyebabkan dermatitis paederus berbeda pada pada setiap negara, antara lain Paederus melampus di India, Paederus brasiliensis yang dikenal sebagai podo di Amerika Selatan, Paederus colombius di Venezuela, Paederus fusipes di Taiwan, dan Paederus peregrinus di Indonesia.25

1

Gambar 1. Paederus sp.

Kumbang Paederus dewasa memiliki ukuran dengan panjang 7-10 mm dan lebar 0,5 mm, yaitu sekitar satu setengah kali ukuran nyamuk (lihat gambar 1).13 Paederus memiliki kepala berwarna hitam, abdomen bawah dan elytra, thorax berwarna merah dan abdomen atas.20,21 Kumbang ini bertempat tinggal di habitat yang lembab25 dan seringkali bersifat mutual bagi agrikultur karena sifatnya sebagai pemakan hama.26 Paederus mampu untuk terbang, namun kumbang ini cenderung memilih untuk berlari dan sangat gesit.13 Paederus bersifat nokturnal dan terpikat dengan benda yang berpendar dan biasanya mencapai kontak langsung dengan manusia melalui jendela atau pintu yang terbuka.21,26 Salah satu ciri khas lain dari Paederus adalah tidak menggigit maupun menyengat, namun ketidaksengajaan menekan atau menggencetnya akan menyebabkan pengeluaran dari cairan hemolimfe yang mengandung paederin.26

Paederin yang merupakan vesicant aktif yang sangat ampuh menyebabkan reaksi pada kulit dalam 24 jam setelah kontak, sebenarnya merupakan zat kimiawi yang digunakan oleh semua anggota Paederus sebagai alat pertahanan diri terhadap predator seperti laba-laba. Biosintesis dari paederin ini hanya terjadi pada Paederus betina, sedangkan larva dan Paederus jantan hanya mendapatkan paederin dari induknya. Akhir-akhir ini telah dibuktikan bahwa produksi paederin bergantung pada aktivitas bakteri gram negatif (Pseudomonas sp.) yang ada di dalam Paederus.27

Berbeda dengan kantaridin yang mekanisme pembentukan lepuh secara molekular sudah jelas, yaitu melalui aktivasi atau pelepasan dari neutral serine proteases yang menyebabkan degenerasi dari plak desmosom, kemudian terjadi pelepasan tonofilamen dari desmosom dan menyebabkan akantolisis, lepuh intraepidermal, dan lisis non-spesifik dari kulit,28 toksin paederin hanya diketahui sebatas substansi iritan kimiawi pada kulit. Pelepasan protease epidermal karena paederin sebagai penyebab akantolisis pada penderita dermatitis paederus sudah diusulkan29 dan efek menghambat mitosis pada konsentrasi minimal 1 ng/mL dengan menghambat sintesis protein dan DNA sudah diketahui.30,31

Fitur histopatologi pada dermatitis paederus sama dengan gambaran yang terlihat pada dermatitis kontak iritan pada umumnya yaitu spongiosis, eksositosis, vesikel dan nekrosis epidermis.32 Gambaran histopatologi bervariasi tergantung dari durasi dan fase evolusi lesi tersebut ketika dibiopsi.32,33 Biopsi lesi dini memperlihatkan spongiosis dan eksositosis neutrofil, sedangkan vesikel intraepidermal dan nekrosis epidermal yang disertai edema dermis dan infiltrat peradangan perivaskular dan interstisial adalah fitur lesi yang lebih lanjut; lesi lebih lama lagi akan menunjukan adanya akantosis dan parakeratosis.32

DIAGNOSIS

Pada sebuah studi observasional terhadap 87 pasien dengan diagnosis dermatitis paederus di Irak, ditemukan bahwa keluhan utama paling umum (sebanyak 85%) adalah lesi kulit yang muncul tiba-tiba dengan gambaran menakutkan pasien atau saudaranya.34 Gejala berupa sensasi tersengat atau terbakar merupakan gejala subjektif yang paling sering ditemukan.10, 34-37 Pruritus jarang terjadi, namun dapat ditemukan.9 Adanya riwayat kontak dengan serangga merupakan temuan klinis yang akan sangat menolong diagnosis, sayangnya karena sifat nokturnal dari Paederus, kontak dengan pasien mayoritas terjadi pada malam hari yaitu ketika pasien tidur sehingga biasanya pasien menyangkal adanya riwayat tersebut.

Berbeda dengan toksin kantaridin yang lesi kulitnya muncul dalam 2-3 jam setelah paparan,33 reaksi kulit terhadap paederin biasanya ditemukan dalam 24-48 jam setelah kontak dan membutuhkan seminggu atau lebih untuk penyembuhan.13 Reaksi  kulit terhadap pederin beragam tergantung dari konsentrasinya, durasi pajanan, dan karakteristik individual.26 Lesi tipikal biasanya muncul secara mendadak berupa plak eritema yang tersusun secara linear, kemudian pada umumnya muncul vesikel-vesikel yang seringkali berubah menjadi pustul di daerah sentral dari plak tersebut (lihat gambar 2).13Kissing lesions” merupakan reaksi khas yang dapat terjadi apabila toksin paederin menyebar dari permukaan kulit yang biasanya terjadi kontak, seperti daerah-derah fleksura (lihat gambar 3).38 Pada kasus dermatitis paederus yang ringan dapat hanya ditemukan patch eritema yang berlangsung selama beberapa hari dan sebaliknya pada kasus berat dapat ditemukan lepuh dalam area yang lebih luas diserta gejala-gejala tambahan, seperti demam, arthralgia, neuralgia, dan muntah-muntah.29,37  Berdasarkan studi 268 kasus dermatitis paederus oleh Huang et al di China, erupsi kulit terjadi secara umum pada daerah yang terbuka, seperti leher (180 kasus, 67,16%), wajah (87 kasus, 32,46%), dan pundak dan ekstremitas atas (72 kasus, 26,87%); daerah lainnya meliputi ekstremitas bawah (38 kasus, 14,18%), dada dan punggung (14 kasus, 5,22%), daerah aksila (2 kasus, 0,75%), dan pudendum (1 kasus, 0,37%).9

2

3

Gambar 2 dan 3. Lesi tipikal berbentuk linear pada tungkai bawah kanan (atas) dan kissing lesions pada fleksura ekstremitas atas (bawah).
Gambar dikutip dari: Huang et al. An outbreak of 268 cases of Paederus dermatitis in a toy-building factory in central China. Int J Dermatol 2009;48:128–131 dan Assaf M, Nofal E, Nofal A, Assar O, Azmy A. Paederus dermatitis in Egypt: a clinicopathological and ultrastructural study. JEADV 2010; 24 :1197-1201)

Lesi pada mata umum terjadi dan biasanya dikarenakan mengusap mata dengan tangan yang terkontaminasi dengan toksin paederin.38 Edema, konjungtivitis, dan lakrimasi berlebih sering ditemukan dan biasanya disebut “Nairobi Eyes” (lihat gambar 4).39 Efek dari toksin biasanya hanya sebatas pada konjungtiva dan corneal scarring dan iritis jarang terjadi.9,39

2

Gambar 4. Edema periorbital, lakrimasi berlebih, dan konjungtivitis
(Gambar dikutip dari: Zargari O, Asadi AK, Fathalikhani F, Panahi M. Paederus dermatitis in northern Iran: A report of 156 cases. Int J Dermatol 2003;42:608-12.) 

Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain hiperpigmentasi pasca inflamasi, infeksi sekunder, dermatitis dengan lepuh luas dan ulkus yang membutuhkan rawat inap.10,17,21

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis banding utama dari penyakit ini adalah herpes zoster, herpes simpleks, dan phylophotodermatitis.9,10 Pada penderita herpes zoster, karakteristik khas yang sangat membedakan adalah keluhan utama berupa nyeri menjalar, distribusi erupsi sejajar dermatom dan unilateral (lihat gambar 5),40 berbeda dengan nyeri terbakar atau tersengat yang merupakan gejala subjektif dominan dari dermatitis paederus. Penyakit herpes simpleks yang menyerupai dermatitis paederus bukanlah pada infeksi primernya, melainkan fase rekurensinya. Pada fase rekurensi dapat ditemukan vesikel berkelompok di daerah perioral yaitu daerah vermilion border, terutama daerah 1/3 lateral dari labia inferior (lihat gambar 6).41 Perbedaan predileksi, susunan lesi yang tidak linear, juga ada tidaknya riwayat infeksi primer dari herpes simpleks berupa gingivostomatitis dapat mengeksklusi diagnosis herpes simpleks rekuren dari diagnosis banding. Phytophotodermatitis sangat mirip dengan dermatitis paederus karena mempunyai gejala yang sama berupa lesi yang tersusun secara linear, area eritema yang tidak simetrik, lepuh-lepuh, dan kelainan pigmentasi. Ada tidaknya riwayat kontak dengan zat dari tanaman-tanaman yang memiliki sifat sensitisasi cahaya, seperti limau, seledri, peterseli, dan daun ara, merupakan satu-satunya hal yang menolong dalam membedakan kedua diagnosis ini.26

3

2

Gambar 5 dan 6. Distribusi dermatomal herpes zoster (atas), herpes simpleks labialis rekuren pada labia inferior (bawah).
(Gambar dikutip dari: Marques AR, Straus SE. Herpes Simplex. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1873-1884 dan Viral Diseases. In: James WD, Elston DM, Berger TG, editors. Andrew’s Diseases of the skin. 10th ed. WB Saunder’s: Philadelphia; 2011. p. 372-377. 

Susunan lesi khas berbentuk linear, predileksi pada daerah yang terbuka, ditemukannya kissing lesions, gejala dominan berupa sensasi terbakar atau tersengat, dan fitur epidemiologi (kejadian serupa pada daerah tertentu, identifikasi serangga, dan kejadian musiman) seharusnya memampukan klinisi untuk sampai pada diagnosis yang benar.34

TATALAKSANA

Dermatitis paederus merupakan penyakit swasirna atau self-limiting44 sehingga tidak diperlukan adanya pemberian medikasi-medikasi tertentu untuk dapat mencapai kesembuhan. Penatalaksanaan dermatitis paederus sifatnya hanya untuk meredakan gejala dan menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi sekunder. Kasus ini harus ditangani seperti dermatitis kontak iritan lainnya – menghilangkan iritan dengan mencuci kulit yang bersentuhan dengan serangga dengan air mengalir dan sabun, mengompres kulit dengan cairan antiseptik, seperti  pengunaan larutan permanganas kalikus (PK) 0,01 % atau povidone iodin 0,5-1% untuk menurunkan resiko infeksi sekunder, diikuti dengan pemberian steroid topikal untuk meredakan peradangan dan juga antibiotik bila terjadi infeksi sekunder.21 Pemilihan topikal steroid sesuai dengan daerah lesi. Lesi di wajah dapat menggunakan steroid potensi rendah, seperti hidrokortison 1% atau 2,5% krim, di leher dapat menggunakan steroid potensi menengah, seperti betametason valerate 0,1% krim, sedangkan di ekstremitas proksimal dapat menggunakan steroid potensi menengah-tinggi, seperti betametason diproprionate 0,05% krim atau desoximetason 0,25% krim. Contoh pilihan antibiotik topikal yang dapat digunakan antara lain, mupirosin 2% dioleskan 3x/hari, asam fusidat 2% dioleskan 3-4x / hari, gentamisin 0,1% dioleskan 3-4x/hari, kloramfenikol 2% dioleskan 3-4x/hari, atau neomisin dioleskan tipis 2-5x/hari. Pemberian siprofloksasin dengan dosis dua kali 500 mg sehari dapat dipertimbangkan karena hasil dari sebuah studi yang dilakukan di Sierra Leone, dimana ditemukan perbedaan waktu penyembuhan yang bermakna antara pasien penderita dermatitis paederus yang diberikan antibiotik siprofloksasin dan yang tidak diberikan antibiotik.37  

Beberapa upaya pencegahan yang dapat dilakukan oleh masyarakat menurut Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP dan PL) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang isinya selaras dengan pencegahan dermatitis paederus dalam literatur-literatur terkini, antara lain  menghindari penggencetan kumbang agar racun tidak mengenai kulit, menyingkirkan kumbang dengan cara meniup atau menggunakan kertas, mencuci bagian kulit yang mengalami kontak dengan kumbang dengan air mengalir dan sabun, menutup pintu dan menggunakan kasa nyamuk untuk mencegah kumbang ini masuk ke dalam rumah, tidur dengan menggunakan kelambu, memasang jaring pelindung di lampu untuk mencegah kumbang jatuh ke manusia, menyemprot insektisida, dan membersihkan rumah dari tanaman yang tidak terawat.10,13,19,45

Daftar Pustaka

  1. Taufiqurrahman, Asdhiana M. Puskesmas di Sampang Menjadi Sarang Tomcat. Kompas [Internet]. 2012 Mar 4 [cited 2012 Apr 1]. Available from:
    http://regional.kompas.com/read/2012/04/03/22075733/Puskesmas.di.Sampang.Menjadi.Sarang.Tomcat
  2. Kemenkes: Obat Nyamuk Semprot Dapat Basmi “Tomcat”. Antara [Internet]. 2012 Mar 22 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://id.berita.yahoo.com/kemenkes-obat-nyamuk-semprot-dapat-basmi-tomcat-134815390.html

  1. Junaedi, Joewono BN. Tomcat Serang Bocah di Polewali Kompas [Internet] 2012 Apr 2 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://regional.kompas.com/read/2012/04/02/07181758/Tomcat.Serang.Bocah.di.Polewali.Mandar

  1. Tomcat Mulai Serang Permukiman Warga di Pinrang. Seputar Indonesia [Internet]. 2012 Mar 31 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://www.seputar-indonesia.com/edisicetak/content/view/482204/

  1. Lestari E, Sarasa AB. Populasi Tomcat Harus Diawasi. Seputar Indonesia [Internet]. 2012 Mar 23 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://www.seputar-indonesia.com/edisicetak/content/view/480052/

  1. Korban Serangga Paederus Tidak Ada Yang Mengkhawatirkan. Depkes Indonesia [Internet]. 2012 Mar 21 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1870-korban-serangga-paederus-tidak-ada-yang-mengkhawatirkan.html

  1. Utomo YW. Kenapa Diberi Nama Tomcat? Kompas [Internet]. 2012 Mar 20 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://sains.kompas.com/read/2012/03/20/19115880/Kenapa.Diberi.Nama.Tomcat

  1. Faizal A, Wadrianto GK. 17 Puskesmas Obati 155 Korban Tomcat. Kompas [Internet]. 2012 Mar 21 [cited 2012 Apr 1]. Available from:

http://sains.kompas.com/read/2012/03/21/15382739/17.Puskesmas.Obati.155.Korban.Tomcat

  1. Huang et al. An outbreak of 268 cases of Paederus dermatitis in a toy-building factory in central China. Int J Dermatol 2009;48:128–131
  2. Zargari O, Asadi AK, Fathalikhani F, Panahi M. Paederus dermatitis in northern Iran: A report of 156 cases. Int J Dermatol 2003;42:608-12.
  3. Morsy TA, Arafa MA, Younis TA, Mahmoud IA. Studies on Paederus alfierii Koch (Coleoptera: Staphylinidae) with special reference to the medical importance. J Egypt Soc Parasitol 1996;26:337-51.
  4. Gelmietti C, Grimalt R. Paederus dermatitis: An easy diagnosable but misdiagnosed eruption. Eur J Pediatr 1993;153:6-8.
  5. Singh G, Ali S. Paederus Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73(1):13-15
  6. Djuanda S , Sularsito SA. Dermatitis. Dalam buku: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ke-6. Jakarta: FKUI, 2010;148-150.
  7. Vegas FK, Yahr MG, Venezuela C. Paederus dermatitis. Arch Dermatol 1996;94:175-83.
  8. Gnanaraj P, Venugopal V, Mozhi MK, et al. An outbreak of Paederus dermatitis in a suburban hospital in south India: a report of 123 cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2007;57:297-300.
  9. Todd RE, Guthridge SL, Montgomery BL. Evacuation of an Aboriginal community in response to an outbreak of blistering dermatitis induced by a beetle (Paederus australis). Med J Aust 1996;164:238-40.
  10. Mokhtar N, Singh R, Ghazali W. Paederus dermatitis among medical students in USM, Kelatan. Med J Malaysia 1993;48:403-6.
  11. Kamaladasa SD, Pereea WDH, Weeratunge L. An outbreak of Paederus dermatitis in a suburban hospital in Srilanka. Int J Dermatol 1997;36:34-6.
  12. George AO, Hart PD. Outbreak of Paederus dermatitis in southern Nigeria: Epidemiology and dermatology. Int J Dermatol 1990;29:500-1.
  13. Frank JH, Kanamitsu K. Paederus, sensu lato (Coleptera: Staphylinidae): Natural history and medical importance. J Med Entomol 1987;24:155-91
  14. Handa F, Pradeep S, Sudarshan G. Beetle dermatitis in Punjab. Indian J Dermatol Venerol Leprol 1985;51:208-12.
  15. Kalla G, Ashish B. Blister beetle dermatitis. Indian J Dermatol Venerol Leprol 1997;62:267-8.
  16. Sujit SR, Koushik L. Blister beetle dermatitis in West Bengal. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1997;63:69-70.
  17. Parasitic infestations stings and bites. In: Arnold HL, Odam RB, James WD, editors. Andrew’s Diseases of the skin. 8th WB Saunder’s: Philadelphia; 1990. p. 486-533.
  18. Mammino JJ. Paederus dermatitis. J Clin Aesthet Dermatol 2011; 4(11): 44-46.
  19. Piel J, Ho¨ fer I, Hui D. Evidence for a symbiosis island involved in horizontal acquisition of pederin biosynthetic capabilities by the bacterial symbiont of Paederus fuscipes beetles. J Bacteriol 2004; 186:1280–1286.
  20. Moed L, Shwayder TA, Chang MW. Cantharidin Revisited: A Blistering Defense of an Ancient Medicine. Arch Dermatol. 2001;137:1357-1360
  21. Borroni G, Brazzelli V, Rosso R, Pavan M. Paederus fuscipes dermatitis. A histopathological study. Am J Dermatopathol 1991; 13 : 467–474
  22. Richter A, Kocienski P, Raubo P, Davies DE. The in vitro biological activities of synthetic 18-O-methyl mycalamide B, 10-epi-18-O-methylmycalamide B and pederin. Anticancer Drug Des1997; 12 : 217–227.
  23. Brega A, Falaschi A, De Carli L, Pavan M. Studies on the mechanism of action of pederine. J Cell Biol 1968; 36 :485–496.
  24. Assaf M, Nofal E, Nofal A, Assar O, Azmy A. Paederus dermatitis in Egypt: a clinicopathological and ultrastructural study. JEADV 2010; 24 :1197-1201
  25. Banney LA, Wood DJ, Francis GD. Whiplash rove beetle dermatitis in central Queensland. Australasian Journal of Dermatology 2000;41:162-167
  26. Al-Dhalimi MA. Paederus dermatitis in Najaf province of Iraq. Saudi Med J 2008; 29: 1490–1493.
  27. Kamaladasa SD, Perera WD, Weeratunge L. An outbreak paederus dermatitis in a suburban hospital in Sri Lanka. Int J Dermatol 1997; 36: 34-36.
  28. Uslular C, Kavukcu H, Alptekin D, Acar MA, Denli YG, Memisioglu HR, et al. An epidemicity of Paederus species in the Cukurova region. Cutis 2002; 69: 277-279.
  29. Qadir SN, Raza N, Rahman SB. Paederus dermatitis in Sierra Leone. Dermatol online J 2006; 12: 9.
  30. Mbonile L. Acute haemorrhagic conjunctivitis epidemics and outbreaks of Paederus spp. keratoconjunctivitis (‘Nairobi red eyes’) and dermatitis. S Afr Med J 2011; 101: 541-543
  31. Fox R. Paederus (Nairobi Fly) vesicular dermatitis in Tanzania. Trop Doct 1993;23(1):17-19
  32. Straus SE, Oxman MN, Schmander KE. Varicella and Herpes Zoster. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7 th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1885-1898.
  33. Marques AR, Straus SE. Herpes Simplex. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1873-1884.
  34. Viral Diseases. In: James WD, Elston DM, Berger TG, editors. Andrew’s Diseases of the skin. 10th ed. WB Saunder’s: Philadelphia; 2011. p. 372-377.
  35. Kim et al. A Case of Paederus Dermatitis. Annals of Dermatology. 2007; 19:2
  36. Nikookar et al. Comparison of Topical Triamcinolone and Oral Atorvastatin in Treatment of Paederus Dermatitis Northern Iran. Pakistan J Biol Sci 2012; 15(2): 103-107
  37. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP dan PL) Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Pencegahan dan Pengendalian Kumbang Paederus sp. 2012

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *