Diagnosis dan Tatalaksana Gagal Jantung Akut (Acute Heart Failure) menurut Guideline European Society of Cardiology (ESC) 2016

Definisi & Klasifikasi

Gagal jantung akut (Acute Heart Failure/AHF) merupakan gejala dan tanda perburukan mendadak dari gagal jantung (Heart Failure/HF). Kondisi ini sangat mengancam nyawa dan membutuhkan tidak hanya tatalaksana yang cepat, namun juga spesifik. Pasien dengan gagal jantung akut dapat datang tanpa keluhan sebelumnya (pertama kali) ataupun sebagai eksaserbasi dari gagal jantung kronis sebelumnya (acute decompensation of chronic HF).

CHAMP merupakan jembatan keledai yang dapat digunakan untuk memudahkan kita mengingat etiologi dari gagal jantung akut, antara lain Acute Coronary Syndrome, Hypertension Emergency, Arrythmia, Acute Mechanical Cause, Pulmonary embolism. Selain jembatan keledai tersebut, masih banyak faktor tambahan lainnya yang dapat mencetuskan gagal jantung akut, antara lain infeksi (contoh: pneumonia, infective endocarditis, sepsis), tidak patuh dengan pengobatan atau konsumsi makanan tinggi garam, penggunaan narkoba atau obat lainnya (contoh: NSAIDs, kortikosteroid, substansi kardiotoksik, obat inotropik negatif), eksaserbasi dari penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), komplikasi bedah, peningkatan rangsang simpatis (sympathetic drive), gangguan hormonal atau metabolik (disfungsi tiroid, ketosis diabetik, disfungsi adrenal, kehamilan dan gangguan peripartum), dan gangguan serebrovaskular.

Klasifikasi klinis yang dianjurkan pada pasien AHF adalah berdasarkan gejala kongesti dan hipoperfusi. Ada-tidaknya kongesti menandakan wet atau dry, sedangkan cold atau warm berdasarkan ada-tidaknya hipoperfusi.

Diagnosis

Langkah inisial pada diagnosis AHF adalah menyingkirkan etiologi lainnya dari gejala dan tanda yang ada. Manifestasi pasien AHF umumnya berupa tanda-tanda kelebihan cairan (fluid overload) yaitu kongesti paru dan atau edema perifer, atau kurangnya cardiac output dengan hipoperfusi perifer (Lihat Tabel 1). Algoritma diagnosis dapat dilihat pada Gambar 1.

Tabel 1. Gejala dan Tanda Heart Failure

Gejala/tanda kongesti (gagal jantung kiri)

Orthopnea, PND, ronki kasar bilateral, edema perifer bilateral
Gejala/tanda kongesti (gagal jantung kanan) Distensi vena jugular, edema perifer (bilateral), hepatomegali kongesti, refluks hepatojugular, ascites, gejala kongesti usus
Gejala/tanda hipoperfusi

Klinis: akral keringat dingin, oliguria, delirium, pusing, tekanan nadi sempit

Laboratorium: asidosis metabolic, peningkatan serum laktat, peningkatan serum kreatinin

Hipoperfusi tidak sama dengan hipotensi, namun seringkali hipoperfusi diikuti dengan hipotensi

Gambar 1. Algoritma diagnosis menurut ESC guideline.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan pada pasien dengan kecurigaan gagal jantung akut, antara lain:

  • Pemeriksaan EKG
  • Pemeriksaan CXR (Chest X-Ray) untuk melihat adanya tanda kongesti paru ataupun menyingkirkan kemungkinan etiologi lainnya
  • Pemeriksaan darah, antara lain troponin kardiak, ureum, creatinine, elektrolit, glukosa darah, pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hati, dan TSH, juga pemeriksaan plasma natriuretic peptide (BNP, NT-proBNP atau MR-proANP)
  • Pemeriskaan Echocardiography direkomendasikan untuk dilakukan secepatnya pada pasien AHF dengan hemodinamik tidak stabil, dan juga dalam 48 jam pertama ketika struktur kardiak dan fungsinya tidak diketahui.

Tatalaksana

Gagal jantung akut merupakan kondisi medis yang mengancam nyawa, oleh karena itu rujukan harus dilakukan secepatnya ke rumah sakit terdekat (diprioritaskan yang memiliki departemen kardiologi, coronary care/intensive care unit). Pemeriksaan diagnosik serta tatalaksana pasien dengan kecurigaan AHF harus dimulai secepatnya dan berjalan secara paralel (Gambar 1 dan Gambar 2).

Evaluasi awal dan monitoring non-invasif berkelanjutan untuk tanda vital jantung-paru, seperti penggunaan pulse oximetry, tekanan darah, laju nafas, dan ekg berkelanjutan, sangatlah esensial untuk melihat apakah ventilasi, perfusi perifer, oksigenasi jaringan, nadi, dan tekanan darah adekuat. Urine output atau pengeluaran urin juga harus dimonitor, walaupun penggunaan kateter urine secara rutin tidak direkomendasikan.

Pasien dengan tanda gagal napas atau hemodinamik tidak stabil harus ditriase pada lokasi yang dapat menyediakan bantuan ventilasi (oksigen, non-invasive positive pressure ventilation, ataupun ventilasi mekanik) maupun penunjang sirkulasi (baik secara farmakodinamik maupun mekanik).

Pemberian terapi oksigen direkomendasikan pada pasien AHF dengan saturasi oksigen <90% atau PaO2 < 60 mmHg, sedangkan intubasi direkomendasikan apabila gagal napas yang menyebabkan hipoksemia (PaO2 <60 mmHg), hiperkapnia (PaCO2 >50 mmHg) dan asidosis (pH <7,35) tidak dapat ditangani secara non-invasif.

Beberapa ketentuan penggunaan farmakoterapi pada guideline ESC, antara lain:

  • Diuretik
    • Loop diuretic IV atau diuretik kuat secara intravena direkomendasikan untuk seluruh pasien dengan AHF dengan gejala-tanda kelebihan cairan.
    • Pasien dengan AHF onset baru atau dengan HF kronis atau decompensated HF yang belum pernah menerima diuretika oral maka dosis inisial yang direkomendasikan adalah 20-40 mg IV furosemide; bagi yang sudah dalam terapi oral diuretik sebelumnya maka dosis minimal harus ekuivalen dengan dosis sebelumnya (Beberapa penelitian merekomendasikan penggunaan high dose yaitu dosis 2,5 kali lipat dari dosis oral sebelumnya).
    • Pemberian diuretik intravena dapat dilakukan secara continuous infusion atau bolus infusion dan dilakukan titrasi sesuai gejala dan tanda klinis
    • Kombinasi loop diuretic atau thiazide atau spironolakton dapat dipertimbangkan pada edema yang resisten.
  • Vasodilator
    • Vasodilator intravena adalah agen farmakoterapi kedua yang umumnya digunakan pada AHF untuk menurunkan gejala simtomatik.
    • Cara kerjanya adalah mengurangi tonus vena (optimisasi preload) dan tonus arteri (menurunkan afterload).
    • Vasodilator umumnya sangat berguna pada kondisi hypertensive AHF, dan harus dihindari penggunaannya pada tekanan darah sistolik < 90 mmHg (atau symptomatic hypotension).
    • Dosis yang direkomendasikan pada dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Dosis Vasodilator Intravena

  • Agen Inotropik
    • Penggunaan agen inotropik hanya diberikan pada kondisi cardiac output yang sangat rendah dan menyebabkan gejala hipoperfusi organ vital, yang terutama terjadi pada hypotensive AHF.
    • Agen inotropik tidak direkomendasikan pada kasus hypotensive AHF dengan penyebab hipotensi-nya adalah hypovolemia atau kondisi lainnya yang dapat dikoreksi sebelumnya. Agen ini dapat diberikan setelah semua penyebab tersebut dikoreksi dan masih terjadi hypotensive AHF.
    • Beberapa agen inotropik yang dapat digunakan:
      • Dobutamine: 2-20 mcg/kg/min (beta+)
      • Dopamine: 3-5 mcg/kg/min; inotropic (beta+), >5 mcg/kg/min: (beta+), vasopressor (alpha+)
      • Norepinephrine: 0.2-1.0 mcg/kg/min
      • Epinephrine: 0.05-0.5 mcg/kg/min
    • Vasopresor
      • Obat vasopressor diberikan pada keadaan hipotensi yang prominen untuk meningkatkan tekanan darah dan menunjang perfusi ke organ-organ vital.
      • Beberapa obat seperti norepinephrine dan dopamine dosis lebih tinggi memiliki efek vasokonstriksi arteri yang kuat.
    • Obat lainnya
      • Digoksin diberikan pada pasien atrial fibrilasi (AF) dengan rapid ventricular response (HR >110 kali/menit). Dosis bolus IV 0.25-0.5 mg, apabila tidak diberikan sebelumnya. Diberikan dosis lebih rendah apabila ada gangguan ginjal sedang-berat.
      • Obat-obatan lainnya dapat dilihat lebih lengkap pada guideline ESC 2016.

Gambar 2. Alur Diagnostik dan Penanganan Gagal Jantung Akut

 

Daftar Pustaka

The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37:2129-200.

Catatan khusus: Semua materi (termasuk tabel dan gambar) adalah milik ESC2016. Saya sama sekali tidak mengubahnya dan hanya menerjemahkannya untuk membantu para dokter yang terutama kesulitan dalam membaca Bahasa Inggris.

Dokumen asli dapat diakses disini: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *