Diagnosis dan Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran pada Penderita Diabetes Mellitus

PENDAHULUAN

Prevalensi diabetes mellitus (DM) di dunia dalam 2 dekade belakangan ini meningkat secara dramatis dari 30 juta kasus di 1985 menjadi 285 juta di 2010.1 Indonesia merupakan salah satu negara yang termasuk dalam 10 besar negara dengan penderita diabetes terbanyak tahun 2000 yaitu sebanyak 8,4 juta dan estimasi pada tahun 2030 menjadi 21,3 juta.2

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronik yang membutuhkan pelayanan kesehatan berkelanjutan, dukungan, dan edukasi pasien mengenai penyakit maupun pengobatan yang harus dilaksanakan untuk mencegah komplikasi-komplikasi akut dan menurunkan resiko terjadinya komplikasi jangka panjang.3 Pasien DM, terutama yang berstatus sosio-ekonomi lebih rendah atau dengan akses terbatas pada pelayanan kesehatan seringkali mencari pelayanan kesehatan di unit gawat darurat rumah sakit karena komplikasi-komplikasi akut yang mengancam jiwa dari penyakit diabetes, antara lain ketoasidosis diabetikum (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH), asidosis laktat dan hipoglikemi.4-6 Komplikasi jangka panjang dari diabetes mellitus, meliputi komplikasi makrovaskular yaitu coronary artery disease (CAD) dan stroke, dan komplikasi mikrovaskular yaitu diabetik nefropati, neuropati, dan retinopati.7

Penurunan kesadaran adalah presentasi klinis penderita DM yang dapat ditemukan di unit gawat darurat karena komplikasi dari DM, terutama komplikasi akut. Krisis hiperglikemik yaitu KAD, SHH, dan asidosis laktat maupun hipoglikemik merupakan kondisi gawat darurat yang mengancam jiwa. Hipoglikemi lebih umum terjadi dan hipoglikemi berat merupakan 3% penyebab kematian pada pasien insulin-dependent DM.8,9 Di Amerika Serikat, KAD merupakan penyebab lebih dari 110.000 pasien rawat inap per tahun dengan tingkat mortalitas dari 2%-10%9 dan dua-pertiga pasien dengan KAD memiliki DM tipe 1 dan 34% tipe 2.10 SHH lebih jarang terjadi (angka kejadian SHH <1%)10, namun tingkat mortalitasnya lebih tinggi yaitu 5-20%.9 Angka mortalitas KAD di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun tampaknya belum ada perbaikan, yaitu bervariasi dari 15%-51%.11 Di samping KAD dan SHH, asidosis laktat yang terasosiasi dengan penggunaan metformin (Metformin-associated / MALA) memiliki tingkat mortalitas yang tidak kalah tinggi, yaitu 30%.12 Selain komplikasi akut, komplikasi jangka panjang yang berujung pada uremic encephalopathy karena diabetik nefropati merupakan diagnosis banding dari penurunan kesadaran pada penderita DM.

Langkah-langkah preventif untuk mencegah komplikasi dari DM dan penegakkan diagnosis yang akurat diperlukan untuk menurunkan angka mortalitas pada kondisi kegawatdaruratan ini. Terdorong oleh latar belakang tersebut, artikel ini akan membahas definisi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pencegahan, dan algoritma penatalaksanaan penurunan kesadaran pada penderita DM, antara lain yang disebabkan oleh ketoasidosis diabetikum (KAD), status hiperosmolar hiperglikemi (SHH), asidosis laktat, hipoglikemi, dan uremik encefalopati.

DEFINISI

Menurut American Diabetes Association (ADA),3 DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Adapun klasifikasi DM menurut ADA, antara lain DM tipe 1 (destruksi sel beta, biasanya menjurus ke defisiensi insulin absolut), DM tipe 2 (biasanya berawal dari resistensi insulin yang predominan dengan defisiensi insulin relatif menuju ke defek sekresi insulin yang predominan dengan resistensi insulin), DM tipe spesifik lainnya yang disebabkan oleh suatu etiologi (defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, dan obat atau zat kimia tertentu, dan DM gestasional (DMG).3

Diagnosis DM menurut Standards of Medical Care in Diabetes – 2012 yang dikeluarkan oleh ADA, antara lain:3

  1. HbA1C ?6,5% (harus dilakukan dengan sarana laboratorium yang telah terstandarisasi dengan baik).
  2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ?126 mg/dL.
  3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ?200 mg/dL. Tes ini harus dilakukan sesuai standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
  4. Jika keluhan klasik hiperglikemia (poliuria, polydipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya) atau gejala krisis hiperglikemik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.

Penurunan kesadaran adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kepekaan atau tidak memiliki kepekaan terhadap diri sendiri, lingkungan, kebutuhannya, dan tingkat respon terhadap stimulasi eksternal dan internal.13,14 Penyebab gangguan kesadaran secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu oleh karena kelainan otak atau struktural (Intrakranial) dan non-struktural atau sistemik (ekstrakranial).15 Kelainan sistemik terdiri dari gangguan metabolisme, toksik, radang, gangguan elektrolit atau asam basa, dan gangguan regulasi suhu.13 Penurunan kesadaran yang terjadi pada penderita DM terjadi karena gangguan metabolisme yang menyebabkan hipoglikemia, KAD, SHH, asidosis laktat, dan uremik ensefalopati.  Penilaian tingkat kesadaran dapat dikelompokkan menjadi dua, antara lain penilaian secara kualitatif dan kuantitatif.14 Penilaian tingkat kesadaran secara kualitatif dibagi menjadi compos mentis, apatis, somnolen, sopor, dan koma, sedangkan Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan penilaian tingkat kesadaran secara kuantitatif.14

PATOFISIOLOGI

Pengetahuan mengenai homeostasis glukosa darah, patofisiologi terjadinya DM dan komplikasi-komplikasi akut yang presentasinya berupa penurunan kesadaran (KAD, SHH, asidosis laktat, hipoglikemi, dan uremik ensefalopati) mutlak harus dimengerti agar dapat mendiagnosis dan memberikan penanganan yang efektif.

Homeostasis glukosa darah

Homeostasis glukosa di dalam darah diatur secara utama oleh kuantitas relatif kedua hormon yang dikeluarkan oleh endokrin pankreas, yaitu insulin dan glukagon (Gambar 1 dan 2). Kelainan pada regulasi kedua hormon ini menyebabkan hiperglikemi pada DM. Pada kondisi normal, ketika kadar glukosa plasma meninggi, kerja insulin mendominasi, termasuk supresi sekresi glukagon oleh insulin. Kerja insulin meliputi glikogenesis (liver dan otot), glucose uptake (otot), sintesis protein (otot), dan fat storage pada jaringan adiposa. Di sisi lain, ketika kadar glukosa plasma menurun, kadar plasma insulin akan tersupresi dan efek dari glukagon mendominasi (meningkatkan glukoneogenesis di liver dan pembentukan badan keton). Dalam keadaan insulin yang tersupresi, pengambilan glukosa di otot akan menurun, protein otot akan dikatabolisme, dan terjadi lipolisis pada jaringan adiposa. Oleh karena itu, pada keadaan insulinopeni kadar glukosa di dalam darah tidak dapat diturunkan dan kerja glukagon mendominasi sehingga kadar glukosa akan semakin terus-menerus semakin tinggi.16

1

Gambar 1. Tingkat rata-rata sekresi insulin dan glukagon  oleh pankreas artifisial pada kadar glukosa plasma yang bervariasi.
(Dikutip dari: American Diabetes Association. Marliss EB et al. Normalization of glycemia in diabetics during meals with insulin and 
glucagon delivery by the artificial pancreas. Diabetes. 1977;26:663–72)

2

Gambar 2. Homeostasis glukosa darah
(Sumber:
Funk JL. Disorders of the Endocrine pancreas. In: Mcphee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. 2010. McGraw-Hill.)

 

Diabetes Mellitus

Pada penderita DM terjadi kondisi hiperglikemia yang disebabkan oleh defisit absolut atau relatif dari insulin dan dapat terasosiasi dengan defek kerja insulin (insulin resistance).17 Menurut klasifikasinya, DM terbagi menjadi tipe 1, tipe 2, dan tipe spesifik lain. Pada DM tipe 1 defisit insulin absolut terjadi akibat dari destruksi sel beta pankreas yang umumnya dikarenakan proses autoimun, sedangkan pada DM tipe 2 terjadi defisit insulin relatif sampai absolut akibat dari disfungsi sel beta pankreas yang umumnya berhubungan dengan resistensi insulin. Etiologi disfungsi sel beta dan resistensi insulin pada penderita DM tipe 2 masih kontroversial, namun teori penyebab resistensi insulin diduga berhubungan dengan genetik, physical inactivity, dan obesitas.16

2

Gambar 3. Patofisiologi terjadinya DM tipe 1 dan 2
(Sumber:
German MS. Chapter 17. Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. Dalam: Gardner DG, Shoback D, eds.Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.)

 

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dan Status Hiperosmolar Hiperglikemi (SHH)

Hal yang menjadi dasar utama patogenesis dari KAD dan SHH adalah defisit insulin efektif dalam darah yang diikuti dengan peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan (growth hormone).10 Hiperglikemia terjadi karena peningkatan gluconeogenesis, glikogenolisis, dan hambatan glucose uptake pada jaringan perifer (Lihat gambar 4).18,19 Pada KAD, kombinasi dari defisiensi insulin dan peningkatan dari hormon kontra insulin menyebabkan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa (lipolisis) ke aliran darah dan oksidasi asam lemak di liver menjadi badan keton (?-hydroxybutyrate dan acetoacetate),18 sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik.10 Patogenesis SHH masih belum terlalu jelas bila dibandingkan dengan KAD, namun tingkat dehidrasi yang lebih tinggi (karena diuresis osmotik) dan perbedaan ketersediaan insulin membedakan kondisi SHH dengan KAD.20 Walaupun defisiensi insulin relatif ditemukan pada SHH, jumlah sekresi insulin relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan KAD, dimana kadar insulin tidak bermakna.10 Kadar insulin pada SHH tidak adekuat untuk memfasilitasi glucose uptake pada jaringan yang sensitif terhadap insulin, tetapi adekuat untuk mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis.18

3

Gambar 4. Patogenesis KAD dan SHH
(Gambar diambil dari Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343)

Asidosis laktat

Asidosis laktat merupakan keadaan dimana terjadi akumulasi dari asam laktat di dalam darah yang menyebabkan keadaan asidosis. Secara fisiologis, sumber utama asam laktat berasal dari eritrosit, otot skeletal, kulit, dan otak.21 Konversi asam laktat menjadi glukosa dan oksidasinya secara utama terjadi di liver, tetapi ekskresinya juga dilakukan oleh ginjal. Produksi berlebih dari asam laktat (hipoksia jaringan), gangguan eksreksi (gagal liver atau ginjal) atau keduanya (kegagalan sirkulasi) dapat menyebabkan akumulasi dari asam laktat.22 Asidosis laktat tidak jarang terjadi pada pasien gagal jantung, gagal nafas atau liver, septicemia, atau infark usus atau ekstremitas.22

Pasien DM dalam pengobatan biguanide (metformin dan phenformin) dapat terjadi asidosis laktat. Biguanides diketahui menyebabkan penurunan pH intrasel.23 Penurunan ini menyebabkan penurunan utilisasi asam laktat dengan mengurangi masukan laktat ke liver, dan menghambat gluconeogenesis dari alanine, piruvat, dan laktat dengan cara mengurangi aktivitas piruvat karboksilase liver.23,24 Peningkatan metabolisme anaerobik hepatosit juga meningkatkan produksi asam laktat dan nantinya menyebabkan masukan laktat ke liver berkurang. Biguanide juga memiliki efek inotropik negatif pada otot jantung yang menyebabkan curah jantung berkurang sehingga pembersihan laktat di liver juga semakin terhambat.23

Tingkat insiden asidosis laktat karena metformin yaitu 1-5 kasus per 100000 pasien tahun.23 Sembilan puluh persen metformin yang terabsorbsi tubuh akan diekskresikan oleh ginjal dalam keadaan utuh, oleh karena itu fungsi ginjal yang menentukan clearance metformin dari tubuh.22 Penggunaan metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan serum kreatinine ?1,5 mg/dL (pria) dan ?1,4 mg/dL (wanita), gagal jantung, gagal liver, atau berusia lebih dari 80 tahun.23

Hipoglikemia

Reaksi hipoglikemik merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada penderita DM dengan pengobatan insulin atau obat antidiabetes oral.9,17,25 Hipoglikemia dapat terjadi karena keterlambatan makan, kegiatan jasmani berlebihan tanpa suplemen kalori, atau peningkatan dosis insulin.17 Selain itu, kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang mengkonsumsi obat hipoglikemik oral yang menstimulasi sel beta pankreas (sulfonylurea, meglitinide, d-phenilalanine analog), terutama bila pasien geriatrik, memiliki penyakit ginjal atau liver, atau dalam pengobatan lain yang mengganggu metabolisme sulfonylurea (fenilbutazone, sulfonamide atau warfarin)17 Kondisi lebih sering terjadi dengan penggunaan sulfonilurea kerja lama.9 Penggunaan obat antidiabetes oral seperti biguanide dan penghambat alpha-glukosidase tidak mempengaruhi sekresi insulin sehingga tidak menyebabkan keadaan hipoglikemi.9,17

 

Uremik ensefalopati

Diabetic nefropati merupakan penyebab utama dari gagal ginjal kronik (Chronic Kidney Disease / CKD) di Amerika Serikat.7 Diabetik nefropati terjadi akibat interaksi dari faktor hemodinamik dan metabolik.26 Faktor hemodinamik yang berkontribusi, antara lain peningkatan tekanan sistemik dan intraglomerular, juga aktivasi jalur hormon vasoaktif termasuk diantaranya sistem renin angiotensin dan endothelin.26 Selain jalur hemodinamik, stres oksifatif, formasi polyol ginjal, dan akumulasi dari advanced glycation end products (AGEs) merupakan jalur metabolik yang juga berperan dalam patogenesis diabetik nefropati. Kedua jalur ini akan menuju pada peningkatan permeabilitas albumin di ginjal dan akumulasi extracellular matrix sehingga terjadi proteinuria, glomerulosklerosis, dan akhirnya fibrosis tubulointerstisial.26 Uremik Ensefalopati terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun kronik, terutama bila creatinine clearance (CrCl) berada di bawah 15 ml/menit.27

Penurunan kesadaran dan diabetes mellitus

Penyebab dari penurunan kesadaran pada penderita DM, antara lain hipoglikemi, asidosis (KAD dan asidosis laktat), hiperosmolaritas (SHH), dan uremik ensefalopati (uremia karena gagal ginjal yang disebabkan oleh diabetik nefropati). Hipoglikemia menyebabkan edema selular, sedangkan hiperosmolaritas menyebabkan sel mengkerut. Kedua kondisi sel ini menyebabkan penurunan eksitabilitas sel-sel saraf yang menyebabkan penurunan kesadaran. Selain dua kondisi tersebut, asidosis juga mempengaruhi eksitabilitas sel yang dapat berlanjut pada penurunan kesadaran.28 Patogenesis uremik ensefalopati menyebabkan penurunan kesadaran masih belum jelas, namun diduga berhubungan dengan akumulasi zat-zat neurotoksik di dalam darah.

2

 Gambar 4. Patofisiologi penurunan kesadaran pada penderita DM
(Sumber: Silbenagl S, Lang F. Consciousness. In: Silbenagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme. Stuttgart, Germany. 2000: p. 342-343)

 

MANIFESTASI KLINIS dan DIAGNOSIS

Ketoasidosis Diabetikum

Ketoasidosis diabetikum dapat menjadi manifestasi pertama dari DM tipe 1 yang belum terdiagnosis atau dapat terjadi akibat peningkatan kebutuhan insulin pada penderita DM karena adanya faktor pencetus.17 Gejala dan tanda fisik KAD biasanya terjadi secara progresif dalam 24 jam.1 Mual dan muntah pada KAD umum ditemukan dan biasanya prominen. Keberadaan gejala tersebut menuntut pemeriksaan laboratorium untuk KAD. Nyeri difus abdomen yang berat dapat terjadi dan menyerupai pankreatitis akut atau ruptur viskus. Penyebab nyeri belum diketahui secara jelas, namun dehidrasi pada jaringan otot, keterlambatan pengosongan gaster dan ileus yang disebabkan oleh gangguan eletrolit dan asidosis metabolik diduga merupakan penyebab nyeri abdomen tersebut. Perhatian perlu diberikan kepada pasien yang mengeluh nyeri abdomen waktu kedatangannya karena gejala tersebut dapat merupakan akibat dari KAD atau faktor pencetus KAD, terutama pada pasien muda atau pada keadaan absen dari asidosis metabolik.10 Evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan bila keluhan nyeri abdomen tidak membaik setelah dehidrasi dan asidosis metabolik dikoreksi. Adanya hiperglikemia menyebabkan glukosuria, defisit cairan, dan takikardia. Hipotensi dapat terjadi akibat defisit cairan dan vasodilatasi pembuluh darah perifer. Penurunan kesadaran dapat terjadi secara progresif sampai keadaan koma pada KAD berat. Pada pemeriksaan fisik, penurunan kesadaran dengan tanda-tanda dehidrasi disertai pernafasan cepat-dalam (Kussmaul) dan bau pernafasan aseton mengarahkan diagnosis pada KAD.29

KAD dikarakterisasikan dengan adanya hiperglikemi, ketosis, dan asidosis metabolik (peningkatan anion gap) bersamaan dengan gangguan metabolik sekunder lainnya. Walaupun hiperglikemia merupakan kunci utama diagnosis KAD, sekitar 10% KAD merupakan “euglycemic DKA” – kadar glukosa ?250 mg/dl.10 Hal tersebut dapat terjadi akibat kombinasi dari beberapa faktor, antara lain injeksi insulin sebelum datang ke rumah sakit, restriksi makan sebelumnya, dan inhibisi dari gluconeogenesis.10 Serum bikarbonat sering berada < 10 mmol/L dan jarak pH antara 6,8 dan 7,3 tergantung tingkat keparahan asidosis. Penilaian ketonemia biasanya dilakukan dengan reaksi nitroprusside yang menyediakan estimasi semikuantitatif dari tingkat asetoasetat dan aseton. Walaupun tes ini (baik di urine maupun di serum) sangat sensitif, pemeriksaan ini dapat salah memperkirakan tingkat keparahan asidosis karena tidak dapat mendeteksi keberadaan ?-hidroksibutirat, produk metabolisme utama dari ketoasidosis.18,20 Akumulasi dari ketoacids menyebabkan increased anion gap metabolic acidosis. Penghitungan anion gap dilakukan dengan rumus: [Na – (Cl + HCO3)]. Anion gap normal bernilai antara 7 dan 9 meq/L dan anion gap > 10-12 meq/L mengindikasikan increased anion gap metabolic acidosis.20 Serum potassium dapat meningkat karena keluarnya potassium ke ekstraselular karena defisiensi insulin, hipertonisitas, dan asidemia.19 Pasien dengan konsentrasi serum potassium yang normal-rendah atau rendah saat admisi memiliki kekurangan total potassium tubuh yang berat dan membutuhkan perhatian lebih pada fungsi jantung dan terapi penggantian potassium karena penatalaksanaan KAD akan menyebabkan penurunan potassium yang berlanjut pada disritmia jantung.10 Total simpanan natrium, klorida, fosfor, dan magnesium tubuh berkurang pada KAD namun tidak secara akurat terdeteksi di serum karena dehidrasi dan hiperglikemi. Peningkatan blood urea nitrogen (BUN) dan serum kreatinin merefleksikan defisit volume cairan intravaskular. Keberadaan asetoasetat dapat menyebabkan peningkatan palsu dari penghitungan serum kreatinin. Leukositosis, hipertrigliseridemia, dan hiperlipoproteinemia umum ditemukan. Leukositosis dengan jumlah 10.000-15.000/mm3 umum ditemukan pada KAD dan tidak mengindikasikan adanya proses infeksi.10 Namun, leukositosis > 25.000 /mm3 dapat mengindikasikan infeksi dan memerlukan evaluasi lebih lanjut.19 Pada keadaan ketoasidosis, leukositosis terjadi karena stres dan kemungkinan memiliki korelasi dengan peningkatan kortisol dan norepinefrin.10

Tingkat keparahan DKA diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, atau berat berdasarkan tingkat asidosis metabolik (pH darah, bikarbonat, dan keton) dan penurunan kesadaran (Lihat tabel 1).20

Status Hiperosmolar Hiperglikemi

Prototipikal pasien dengan SHH adalah pasien geriatrik DM tipe 2 dengan riwayat poliuria, penurunan berat badan, dan oral intake yang kurang dalam beberapa minggu dan berujung pada penurunan kesadaran.1 Riwayat kurangnya asupan cairan, baik karena kurangnya rasa haus ataupun kurangnya akses terhadap cairan karena terbaring di tempat tidur, merupakan fitur riwayat yang tidak jarang ditemukan pada pasien SHH.29 Pada pemeriksaan fisik ditemukan dehidrasi berat (lebih berat daripada KAD), hipotensi, takikardi, dan penurunan kesadaran tanpa adanya pernafasan Kussmaul.1,29 Selain itu, tanda adanya gangguan neurologis fokal (hemianopia dan hemiparesis) dan kejang (generalized atau focal) dapat ditemukan pada SHH.20 Gejala-gejala karakteristik KAD seperti mual, muntah, nyeri abdomen, dan pernafasan Kussmaul tidak ditemukan pada pasien SHH.1 Mirip dengan KAD, SHH juga sering dicetuskan oleh faktor pencetus seperti infark miokard, stroke, sepsis, pneumonia, dan pencetus lainnya.

Hiperglikemia dan dehidrasi berat disertai penurunan kesadaran dengan tidak adanya asidosis yang bermakna merupakan karakteristik dari SHH, yang presentasi klinisnya dengan ketosis yang lebih rendah dan hiperglikemia yang lebih berat dari KAD. Hiperglikemia berjarak diantara 800 mg/dL dan 2400 mg/dL, hiperosmolalitas >350 mOsm/L, dan azotemia prerenal merupakan fitur karakteristik SHH. 1,29 Kontras dengan pasien KAD, hampir seluruh pasien dengan SHH memiliki pH darah saat presentasi awal > 7,30 dan kadar bikarbonat > 18 mEq/L, dan ketonemia ringan.20 Ketonuria sedang bila ditemukan disebabkan oleh kelaparan (starvation).

Tabel 1. Kriteria Diagnosis untuk Ketoasidosis Diabetikum dan Status Hiperosmolar Hiperglikemi

3

(Dikutip dari: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343)

Faktor Pencetus Ketoasidosis Diabetikum dan Status Hiperosmolar Hiperglikemi

Faktor yang paling umum mencetuskan terjadinya KAD dan SHH adalah infeksi.20,30  Faktor pencetus lainnya, antara lain diskontinuasi atau pengobatan insulin yang inadekuat, pankreatitis, infark miokard, stroke, dan obat.19 Selain itu, DM tipe 1 yang baru muncul atau diskontinuasi pengobatan insulin pada pengobatan DM tipe 1 umumnya menuju pada KAD. Pada pasien-pasien muda dengan DM tipe 1, permasalahan psikologis yang diperumit dengan gangguan makan berperan sebesar 20% pada timbulnya ketoasidosis rekuren. Faktor yang dapat mendorong penghentian pengobatan insulin pada pasien muda, antara lain ketakutan akan peningkatan berat badan, ketakutan akan hipoglikemi, pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis. Pada hampir seluruh pasien dengan SHH dicetuskan karena dehidrasi dan pengeluaran hormon kontra insulin akibat dari intake cairan yang kurang pada pasien terbaring di tempat tidur dan gangguan respon haus pada pasien geriatrik.10 Obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat, seperti kortikosteroid, tiazid, agen simpatomimetik, dan pentamidin juga dapat mencetuskan KAD atau SHH.20 Sejumlah laporan kasus mengindikasikan obat antipsikotik konvensional ataupun atipikal dapat menyebabkan hiperglikemi, bahkan KAD atau SHH.10

Asidosis Laktat

Presentasi klinis dari MALA tidak spesifik. Pernafasan Kussmaul, mual, muntah, diare, nyeri abdomen, anoreksia, letargi, haus, dan penurunan kesadaran merupakan manifestasi klinis dari keadaan asidosis laktat.22 Tanda dan gejala bahaya dari MALA yaitu hipotensi, gagal nafas, aritmia, dan hipotermia.22,23 Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis asidosis laktat yaitu serum laktat >4mg/dl, serum pH <7.35, dan peningkatan anion gap.23

 

 

Hipoglikemi

Definisi hipoglikemi terbaru adalah kadar plasma glukosa <70mg/dL.3 Gejala-gejala hipoglikemi biasanya muncul ketika kadar glukosa plasma <60 mg/dL.31  Episode hipoglikemia yang sering terjadi (sekali dalam sehari) menyebabkan adaptasi otak terhadap kadar glukosa dan gejala hipoglemia akan muncul pada kadar yang lebih rendah dari seharusnya.31 Kondisi tersebut didefinisikan sebagai hypoglycemic unawareness, yaitu kegagalan saraf simpastis dalam meresponi hipoglikemi.17 Gejala hipoglikemi dibagi menjadi dua kategori, antara lain gejala neurogenik (autonomik) dan gejala neuroglikopenik.31 Gejala neurogenik (autonomik) terjadi karena penurunan kadar glukosa darah dan menyebabkan  pasien sadar bahwa ia sedang mengalami episode hipoglikemik.32,33 Gejala ini diaktivasi oleh autonomic nervous system (ANS) dan dimediasi oleh katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) dari adrenal medulla dan asetilkolin dari post-synaptic nerve endings.32,33 Gejala dan tanda neurogenik yang berhubungan dengan peningkatan epinefrin yaitu gemetar, ansietas, tegang, palpitasi, diaphoresis, xerosis, pucat, dan dilasi pupil.31 Gejala yang dimediasi oleh asetilkolin, antara lain diaphoresis, lapar, dan paraestesia.31 Gejala neuroglikopenik terjadi karena otak kekurangan glukosa.32 Gejala dan tanda neuroglikopenik biasanya disadari oleh keluarga atau teman pasien. Gejala yang termasuk antara lain gangguan mental dan penurunan kesadaran, iritabilitas, sulit berbicara, ataksia, paraestesia, sakit kepala, dan bila tidak ditangani, kejang, koma, dan bahkan meninggal.31 Gejala neuroglikopenik juga termasuk defisit neurologic fokal sementara (diplopia, hemiparesis). Diagnosis definit dari hipoglikemia membutuhkan pemenuhan dari trias Whipple: gejala konsisten karena hipoglikemia, kadar gula darah rendah, dan resolusi dari gejala bila gula darah dinormalkan.25

4

Gambar 5. Hierarki normal respon tubuh terhadap hipoglikemi akut. Penurunan kadar glukosa plasma gejala autonomik yang kemudian diikuti dengan gangguan kognitif
(Dikutip dari: Amiel SA. Iatrogenic hypoglycemia. In CR Kahn, et al., eds., Joslin’s Diabetes Mellitus, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2005, 14th ed. pp. 671–686. )

Uremik Ensefalopati

Pasien dengan uremik ensefalopati datang dengan gejala bervariasi dari cephalgia, gangguan penglihatan, tremor, asterixis, myoclonus, chorea, kejang sampai penurunan kesadaran.34 Penurunan kesadaran merupakan gejala yang paling umum terjadi; berfluktuasi dari apatis sampai delirium dan koma.35 Tingkat kesadaran merefleksikan tingkat keparahan dari ensefalopati, koma merupakan tingkat terparah. Penurunan kesadaran biasanya terasosiasi dengan kelemahan dan gangguan motorik, seperti tremor, fasikulasi, mioklonus, chorea, asterixis, atau kejang.35 Gejala umum lainnya yaitu uremik polyneuropathy, pruritus yang seringkali menyebabkan lesi kulit, dan restless leg syndrome. Manifestasi klinis ini berfluktuasi dari hari ke hari dan kadang dari jam ke jam.35 Peningkatan dari blood urea nitrogen (BUN) dan serum kreatinin ditemukan pada uremik ensefalopati. Ensefalopati uremik adalah diagnosis eksklusi setelah etiologi struktural, vaskular, infeksi, toksik, dan metabolik sudah di investigasi.36

 

PENATALAKSANAAN

Setelah diagnosis sudah ditegakkan, maka penatalaksanaan spesifik untuk tiap penyakit harus segera dilaksanakan.

Hipoglikemi

Hipoglikemia yang berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan irreversibel dari otak sampai kematian, oleh karena itu setelah kadar glukosa plasma sudah didapatkan (GDS < 70 mg/dL) penangananan yang difokuskan untuk meningkatkan kadar glukosa plasma harus segera dilaksanakan, baik dengan asupan makanan oral, dekstrosa intravena, atau glukagon intramuskular.9 Jumlah asupan oral yang dianjurkan pada orang dewasa adalah sekitar 20 gram;9,25 setiap 5 gram glukosa meningkatkan sekitar 15 mg/dL.37 Asupan oral yang dapat diberikan antara lain, pisang, madu, permen, tablet glukosa atau 100-150ml minuman manis (non-diet cola, teh manis, atau minuman berglukosa lainnya). Perlu untuk diketahui bahwa konsumsi protein bukan penanganan yang efektif untuk hipoglikemia dan konsumsi makanan manis yang juga tinggi lemak (seperti es krim) dapat menghambat absorbsi karbohidrat.38 Pemberian glukosa murni adalah penanganan yang lebih baik.

Pada pasien dengan penurunan kesadaran yang tidak dapat menerima asupan oral, dekstrosa intravena merupakan terapi lini pertama. Pemberian glukosa secara intravena harus diberikan dengan perhatian. Hal terpenting adalah total kuantitas glukosa (dalam gram) yang dimasukan. Pemberian 50 ml dekstrosa 50% dinilai toksik untuk jaringan, oleh karena itu pemberian 75-100 ml dekstrosa 20% atau 150-200 dekstrosa 10% lebih dianjurkan.39 Terdapat laporan nekrosis jaringan yang menyebabkan amputasi akibat ektravasasi cairan glukosa 50% yang diberikan secara intravena.39  Selain terapi dekstrosa intravena, pemberian 1 mg glukagon secara intramuskular atau subkutan dapat diberikan terutama pada pasien dengan DM tipe 1. Terapi glukagon merupakan terapi yang diterima oleh FDA (Food and Drug Administration) sebagai terapi alternatif hipoglikemi dalam keadaan absen dari akses intravena.36 Glukagon menyebabkan gluconeogenesis dari glikogen yang terdapat di liver  dan meningkatkan kadar glukosa darah sekitar 36 mg/dl dalam 15 menit.17 Pada penderita DM tipe 2, pemberian glukagon juga menstimulasi pengeluaran insulin sehingga relatif tidak efektif.25 Literatur lain menyatakan penggunaan glukagon dikontraindikasikan pada hipoglikemia yang disebabkan oleh sulfonilurea karena dapat meningkatkan kadar insulin darah17 Efek samping pemberian glukagon yaitu mual dan muntah.40

Adapun tatalaksana pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia) menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia:47

  1. Pemberian dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL) bolus intravena,
  2. Pemberian cairan dekstrosa 10% per infus selama 6 jam per kolf,
  3. Pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) dilakukan setiap 1 jam sekali:
    1. Bila pemeriksaan GDS menunjukan < 50 mg/dL, maka diberikan kembali bolus dekstrosa 40% 50 mL secara intravena
    2. Bila GDS < 100 mg/dL diberikan bolus dekstrosa 40% 25 mL
  4. Pemeriksaan GDS pada 1 jam berikutnya:
    1. Bila GDS <50 mg/dL, diberikan bolus dekstrosa 40% 50 mL
    2. Bila GDS <100 mg/dL, diberikan bolus dekstrosa 40% 25 mL
    3. Bila GDS 100-200 mg/dL, tidak diberikan bolus dekstrosa 50%
    4. Bila GDS > 200 mg/dL, pertimbangkan penurunan kecepatan drip dekstrosa 10%
  5. Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dL, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%
  6. Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS setiap 4 jam dengan protokol sesuai diatas. Bila GDS > 200 mg/dL, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.
  7. Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, sliding scale setiap 6 jam setiap kelipatan 50 diberikan 5 unit insulin dimulai dari GDS 200 mg/dL. Pada GDS < 200 tidak diberikan insulin, 200-250 diberikan 5 unit dan pada >350 diberikan 20 unit.
  8. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti: adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)
  9. Bila pasien belum sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dL: hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 – 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Cari penyebab lain penurunan kesadaran.

Perbaikan klinis biasanya terjadi 15-20 menit setelah pemberian glukosa.40 Pemberian glukosa baik secara oral maupun intravena umumnya memiliki durasi aksi lebih rendah daripada obat pencetus maupun insulin yang digunakan, oleh karena itu pasien dianjurkan untuk makan untuk mengisi kembali glikogen tubuh.9,25. Penilaian kadar glukosa perlu untuk dilakukan setiap 30 menit dalam 2 jam pertama36 untuk melihat adanya rebound hypoglycemia  atau minimal 1 jam sekali.9 Hipoglikemia yang terjadi akibat dari obat hipoglikemik oral (OHO) jangka panjang (seperti glyburide glibenclamid, chlorpropamide) atau  karena insulin jangka panjang (lente, NPH, glargine, and ultralente) dosis tinggi, diindikasikan untuk rawat inap dengan penanganan glukosa intravena continuous (D10%W dengan kecepatan untuk menjaga kadar glukosa darah > 100 mg/dL)36 monitor kadar glukosa secara reguler.17

Octeotride, analog somatostatin, dapat diberikan untuk menekan sekresi insulin.36 Pemberian obat ini terutama pada penanganan hipoglikemi yang disebabkan golongan sulfonylurea. Pengobatan ini superior dibandingkan glukosa dan diazoxide dalam mencegah hipoglikemi rekuren. Dosis ideal and interval pemberian octeotride belum terdefinisi dengan baik. Rekomendasi pemberian octeotride bervariasi dari dosis tunggal 50-100 mcg injeksi subkutan setelah episode hipoglikemik sampai injeksi subkutan serial (50-100 mcg setiap 6-8 jam) atau pemberian secara konstan melalui intravena (125 mcg/jam) setelah episode hipoglikemik kedua.36 Pemberian octeotride hanya direkomendasikan setelah terapi pemberian glukosa pada hipoglikemi yang disebabkan oleh sulfonylurea. Pengobatan ini bertujuan untuk menurunkan resiko terjadinya hipoglikemi rekuren.36

Ketoasidosis Diabetikum dan Status Hiperosmolar Hiperglikemi

Penanganan pada KAD dan SHH meliputi koreksi dehidrasi, hiperglikemia, dan gangguan elektrolit; identifikasi faktor pencetus dan monitoring pasien yang ketat.10 Protokol untuk penanganan pasien dengan KAD dan SHH diringkas dalam gambar 6.

Terapi cairan

Rata-rata kekurangan cairan pada penderita KAD adalah 3-5 L, sedangkan pada SHH sekitar 10 L atau lebih.9 Terapi cairan inisial diarahkan untuk ekpansi volume intravaskular, interstisial, dan intraselular yang mengalami penurunan pada kondisi krisis hiperglikemik dan restorasi dari perfusi renal.10 Dalam keadaan absen dari dekompensasi cordis, cairan isotonis saline diberikan 15-20 ml/kgBB/jam atau 1-1,5 L dalam 1 jam pertama. Terapi cairan berikutnya tergantung dari tanda hemodinamik, status hidrasi, serum elektrolit, dan volume urin.10 Secara umum, 0,45% NaCl diberikan 250-500 ml/jam bila serum natrium yang terkoreksi normal atau meningkat; sebaliknya, 0,9% NaCl diberikan dengan kecepatan yang sama bila serum natrium yang terkoreksi rendah. Terapi cairan yang berhasil ditentukan dari monitoring hemodinamik (peningkatan tekanan darah), penilaian input output cairan, nilai pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan klinis. Terapi cairan seharusnya memperbaiki perkiraan defisit cairan dalam 24 jam pertama. Pada pasien dengan gagal ginjal atau jantung, monitoring osmolalitas serum dan penilaian ketat terhadap kondisi jantung, ginjal, dan status mental harus dilakukan ketika resusitasi cairan untuk menghindari adanya kelebihan cairan (fluid overload).9,20

Dalam penanganan DKA, hiperglikemia lebih cepat terkoreksi dibandingkan dengan ketoasidosis. Durasi rata-rata penanganan sampai kadar glukosa plasma < 250 mg/dl adalah 6 jam dan ketoasidosis (pH > 7,3; bikarbonat > 18 mmol/L) adalah 12 jam.10 Setelah kadar glukosa plasma ~ 200 mg/dL, 5% dekstrosa diberikan agar terapi insulin tetap dapat diberikan untuk menghindari hipoglikemi sampai ketonemia terkoreksi.10,20,19

Terapi Insulin

Terapi utama KAD adalah pemberian insulin regular baik secara intravena continuous atau dengan injeksi SC atau IM.20 Hasil studi menyatakan terapi insulin tetap efektif baik melalui IV, SC, maupun IM.10 Pemberian melalui IV continuous insulin regular lebih dipilih karena paruh waktu yang singkat dan mudah dititrasi, bila dibandingkan melalui subkutan dengan onset of action dan paruh waktu yang relatif lebih lama.10,19

Pemberian insulin sesuai rekomendasi adalah bolus insulin reguler awal (0,1 unit/kg) dan diikuti dengan infus insulin 0,1 unit/kg/jam. Studi terbaru menyatakan bahwa bolus awal insulin tidak diperlukan bila pasien diberikan infus insulin sebesar 0,14 unit/kg/jam (ekuivalen dengan 10 unit/jam pada pasien dengan berat badan 70 kg).10 Bila dosis bolus awal tidak diberikan, dosis insulin reguler <0,1 unit/kg/jam menyebabkan kadar insulin yang lebih rendah dan tidak adekuat untuk mensupresi produksi badan keton di liver.10,19

Pemberian insulin dosis rendah mengurangi konsentrasi glukosa plasma dengan kecepatan 50-75 mg/dl/jam.10 Apabila glukosa plasma tidak turun sebesar 50-75 mg dari nilai awal dalam 1 jam pertama, periksa dulu status hidrasi; jika baik, infus insulin dapat digandakan tiap jam sampai tercapai penurunan glukosa yang stabil antara 50 dan 75 mg/jam dicapai. Ketika glukosa plasma mencapai 200 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH, penurunan kecepatan pemberian insulin dapat dilakukan yaitu 0,02-0,05 unit/kg/jam. Pada saat tersebut, dekstrosa 5% dapat diberikan dan disesuaikan kecepatannya untuk menjaga kadar glukosa plasma antara 150-200 mg/dL pada KAD atau 250-300 mg/dL pada SHH sampai  klinis KAD dan SHH membaik.10

Penanganan dengan menggunakan insulin analog kerja cepat (lispro dan aspart) telah terbukti merupakan terapi alternatif yang efektif. Pemberian insulin kerja cepat setiap 1 atau 2 jam pada penderita KAD ringan atau sedang terbukti aman dan efektif dibandingkan dengan pemberian insulin reguler.10 Tingkat penurunan konsentrasi glukosa darah dan rata-rata durasi pengobatan hampir serupa dengan insulin reguler intravena kontinu. Namun, pasien dengan KAD berat, hipotensi atau terasosiasi dengan penyakit kritis lainnya harus tetap ditangani dengan insulin reguler secara intravena di ICU.

Kalium

Pada keadaan krisis hiperglikemi terjadi defisit total kalium tubuh, namun hiperkalemia ringan sampai sedang umumnya ditemukan pada pasien tersebut.10 Terapi insulin, koreksi dari asidosis, dan ekspansi volume menyebabkan penurunan konsentrasi serum kalium. Pencegahan hipokalemia dilakukan dengan pemberian kalium yang dimulai setelah konsentrasi serum kalium turun dibawah batas atas dari nilai normal laboratorium (5,0-5,2 mEq/L). Tujuan terapi ini adalah untuk menjaga serum kalium dalam batas normal yaitu 4-5 mEq/L. Terapi kalium dapat diberikan sesuai dengan tabel 2.9 Secara umum, 20-30 mEq kalium dalam setiap liter cairan infus cukup untuk menjaga serum kalium dalam batas normal. Sangat jarang pasien KAD datang dengan hipokalemia berat. Dalam kasus tersebut, terapi penggantian kalium harus dimulai dengan terapi cairan dan terapi insulin ditunda dahulu sampai konsentrasi serum kalium >3,3 mEq/L untuk mencegah aritmia dan kelemahan otot pernapasan yang mengancam nyawa.19,20

   Tabel 2. Terapi kalium sesuai kadar kalium dalam darah pada krisis hiperglikemik

5

(Dikutip dari: McNaughton CD, Wesley H, and Slovis C. Diabetes in the Emergency Department: Acute Care of Diabetes Patients. Clin Diab 2011;29:2)

Terapi bikarbonat

Penggunaan bikarbonat pada KAD masih kontroversial karena para peneliti percaya ketika badan keton berkurang, akan terdapat jumlah bikarbonat yang cukup kecuali pada keadaan asidosis berat.10 Asidosis metabolik berat dapat menyebabkan gangguan kontraksi myocardium, vasodilatasi cerebral dan koma, dan beberapa komplikasi gastrointestinal.19 Sebuah studi prospektif pada 21 pasien gagal menunjukan keuntungan maupun kerugian pada morbiditas dan mortalitas pasien KAD yang datang dengan pH antara 6,9 dan 7,1 dengan terapi bikarbonat.10 Sembilan studi kecil lainnya mendukung bahwa pemberian bikarbonat tidak memberikan keuntungan dalam meningkatkan fungsi jantung atau neurologik atau kecepatan penyembuhan dari hiperglikemi dan ketoasidosis.19 Sebaliknya, efek merugikan dari terapi bikarbonat dilaporkan, antara lain peningkatan resiko hipokalemia, penurunan uptake oksigen jaringan, edema cerebral, dan asidosis paradoksikal sistem saraf pusat.10

Belum ada studi mengenai pemberian bikarbonat pada pasien KAD dengan pH <6,9.10 Asidosis berat menyebabkan efek merugikan terhadap vaskularisasi, oleh karena itu direkomendasikan pada pasien dewasa dengan pH <6,9 pemberian 100 mmol natrium bikarbonat (2 ampul) dalam 400 ml larutan isotonik yang disertai 20 mEq KCl dengan kecepatan pemberian 200 ml/jam selama 2 jam sampai pH vena >7,0. Apabila pH masih <7,0, pemberian bikarbonat diulang setiap 2 jam sampai pH mencapai >7,0.

Terapi Fosfat

Pada KAD juga terjadi defisit total fosfat tubuh sejumlah rata-rata 1,0 mmol/kg, namun pada saat presentasi biasanya normal atau meningkat. Konsentrasi fosfat akan berkurang ketika diberikan insulin. Beberapa studi prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan pemberian fosfat pada penderita KAD dan pemberian fosfat berlebihan justru menyebabkan hipokalsemia berat.10 Pemberian fosfat dengan perhatian khusus kadang diindikasikan pada penderita KAD dengan disfungsi kardiak, anemia, depresi napas dan pasien dengan konsentrasi serum fosfat <1,0 mg/dL untuk menghindari potensi terjadinya kelemahan otot kardiak dan skeletal dan gagal napas karena hipofosfatemia.18,20 Pemberian 20-30 mEq/L kalium fosfat dapat ditambahkan pada cairan pengganti. Kecepatan maksimal pemberian fosfat yang dinilai aman pada hipofosfatemia berat adalah 4,5 mmol/jam (1,5 ml/jam K2PO4). Belum ada studi mengenai pemberian fosfat pada penderita SHH.10

6

Gambar 6. Protokol untuk penanganan pasien dewasa dengan KAD atau SHH. Kriteria diagnosis untuk KAD: glukosa darah 250 mg/dL, pH arteri 7,3, bikarbonat 15 mEq/L, dan moderate ketonuria atau ketonemia. Kriteria diagnosis untuk SHH: glukosa darah 600 mg/dl, pH arteri 7.3, serum bicarbonate15 mEq/l, and ketonuria and ketonemia minimal. †15–20 ml/kg/h; ‡serum Na harus dikoreksi untuk hiperglikemia (setiap 100 mg/dl dari glucose 100 mg/dl, tambahkan 1.6 mEq untuk nilai natrium). Bwt, body weight; IV, intravenous; SC, subcutaneous
(Dikutip dari: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335–1343.)

 

 

Komplikasi penanganan Ketoasidosis Diabetikum dan Status Hiperosmolar Hiperglikemi

Hipoglikemia dan hypokalemia merupakan dua komplikasi yang paling umum terjadi akibat pemberian insulin dan bikarbonat pada KAD, namun komplikasi ini sudah semakin jarang terjadi dengan adanya terapi insulin dosis rendah.20 Monitor kadar glukosa darah setiap 1-2 jam diperlukan untuk mengetahui kondisi hipoglikemia karena pasien KAD yang menjadi hipoglikemi tidak ditemukan adanya manifestasi adrenergik, seperti diaphoresis, ansietas, lemah, lapar, dan takikardi. Hiperkloremik non-anion gap asidosis, yang ditemukan ketika fase penyembuhan KAD, swasirna dengan sedikit konsekuensi klinis.10 Keadaan ini kemungkinan diakibatkan hilangnya ketoanion yang dimetabolisme menjadi bikarbonat dan infus cairan berlebihan yang mengandung klorida.20

Edema serebral, yang terjadi ~0,3-1,0% pada KAD anak, jarang ditemukan pada pasien dewasa. Kondisi ini terasosiasi dengan tingkat mortalitas 20-40% dan merupakan penyebab 57-87% kematian dari KAD pada anak-anak.10 Gejala dan tanda dari edema serebral bervariasi, seperti cephalgia, penurunan kesadaran yang gradual, kejang, inkontinensia sfingter, perubahan ukuran pupil, papilledema, bradikardia, peningkatan tekanan darah, dan henti nafas.10,19 Sejumlah mekanisme sudah diajukan, antara lain serebral iskemia/hipoksia, peningkatan dari mediator inflamasi, peningkatan aliran darah serebral, gangguan transpor ion di membran sel, dan perpindahan cairan dari ekstraselular dan intraselular yang cepat menyebabkan perubahan osmolalitas. Pencegahan serebral edema, antara lain menghindari terapi hidrasi yang berlebihan dan menurunkan osmolaritas plasma dengan cepat, penurunan gradual dari serum glukosa, dan menjaga kadar serum glukosa antara 250-300 mg/dL sampai osmolalitas serum pasien kembali normal dan status mental membaik. Pemberian manitol dan penggunaan ventilasi mekanik diusulkan dalam penanganan edema serebral.10

Asidosis laktat

Penanganan terhadap penyakit yang menyertai, terapi suportif, terapi bikarbonat, dan hemodialysis adalah pendekatan utama pada penatalaksanaan asidosis laktat berat.23,24 Pemberikan bikarbonat secara intravena biasanya tetap diberikan dengan tujuan mengurangi efek berbahaya dari asidosis, terutama ketika terdapat kondisi ventilator fatique dan instabilitas hemodinamik, walaupun pemberian bikarbonat tidak menunjukkan adanya peningkatan stabilitas hemodinamik ataupun tingkat kelangsungan hidup.23 Metformin adalah obat yang dapat didialisis dan penggunaan bikarbonat yang dikombinasikan dengan hemodialysis telah berhasil dilaksanakan dalam penanganan MALA pada beberapa literatur.41 Hemodialisis, baik intermiten maupun kontinu mampu mengoreksi asidosis dengan larutan bikarbonat isotonis dan isovolemic dan mengeluarkan metformin dan laktat dari sirkulasi.23 Pendekatan eksperimen lainnya adalah penggunaan dichloroacetate yang mekanisme kerjanya mengaktivasi piruvat dehydrogenase, sehingga menyebabkan penurunan produksi laktat dan peningkatan dari pembuangan laktat. Dari penelitian yang ada, pendekatan ini tidak menunjukan peningkatan hemodinamik dan tingkat kelangsungan hidup pada pasien asidosis.23,41

Secara umum, asidosis berat (pH <7,1) menuntut pemberian 50-100 mEq natrium bikarbonat, selama 30-45 menit, dalam 1-2 jam terapi awal.42 Monitor kadar elektrolit plasma perlu dilakukan karena kadar kalium akan turun ketika pH naik. Sasarannya adalah meningkatkan kadar serum bikarbonat menjadi 10 mEq/L dan pH 7,2.42

Uremic ensefalopati

Adanya uremik ensefalopati pada pasien baik dengan gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik adalah indikasi untuk terapi dialysis (hemodialysis, peritoneal dialysis, continuous renal replacement therapy). Umumnya 1-2 hari biasanya dibutuhkan sebelum status mental kembali normal.35 Gangguan kognitif minimal dapat tetap bertahan setelah dialisis.

PENCEGAHAN

Penatalaksanaan utama terhadap komplikasi DM akut maupun kronik sifatnya preventif karena tingginya angka mortalitas dari komplikasi, kendati penanganan maksimal sudah dilakukan. Tindakan preventif mencakup, antara lain edukasi, perawatan medis yang baik, dan komunikasi yang efektif antar pasien dengan tenaga kesehatan ketika terjadi timbul penyakit.10 Edukasi yang efektif sifatnya krusial dan mutlak harus dilaksanakan. Pengetahuan mengenai perjalanan penyakit DM beserta komplikasi akut maupun kronik, sasaran  dan langkah-langkah penatalaksanaan penyakit DM baik secara farmakologis maupun non-farmakologis (modifikasi gaya hidup), dan tindakan-tindakan yang harus dilakukan sehubungan dengan sick-day management harus diajarkan dan dijelaskan kepada setiap pasien yang terdiagnosis DM. Penjelasan mengenai perjalanan penyakit beserta komplikasinya dan sasaran penanganan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran pasien akan dampak serius yang dapat terjadi pada penyakit DM (komplikasi akut dan kronik) sehingga pasien terdorong untuk menanggapi kondisinya dengan lebih serius. Edukasi yang berhubungan dengan sick day management, antara lain penjelasan mengenai waktu menghubungi tenaga kesehatan, pentingnya penggunaan insulin ketika terserang penyakit dan alasan untuk tidak menghentikan pengobatan tanpa konsultasi dengan tenaga kesehatan, sasaran glukosa darah dan cara penggunaan insulin kerja pendek atau rapid, pengobatan demam dan infeksi, inisiasi diet cairan yang mudah dicerna dan mengandung karbohidrat dan garam ketika merasa mual.10,20,19 Sick-Day Management yang berhasil sangat bergantung pada keterlibatan pasien dan anggota keluarganya. Pasien atau anggota keluarga nya harus mampu dengan teliti mengukur dan mencatat kadar glukosa darah, benda keton pada urin atau darah ketika glukosa darah > 300 mg/ dl, dosis insulin, suhu badan, frekuensi pernafasan dan denyut nadi permenit, dan berat badan. 20

Keadaan hipoglikemia merupakan pilar penghambat terbesar dalam mencapai keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol dengan baik.38 Hal ini dikarenakan hipoglikemia sering terjadi karena penggunaan insulin maupun obat-obat anti diabetes oral. Keadaan ini mengancam nyawa dan tindakan preventif mutlak harus dilakukan. Hal utama yang harus dilakukan sehubungan pencegahan kondisi hipoglikemia dalam DM adalah edukasi pasien mengenai resiko hipoglikemia pada pengobatan DM, gejala dan manifestasi hipoglikemi terhadap tubuh, dan langkah-langkah yang harus diambil untuk menghindari ataupun mengenali keadaan hipoglikemi serta pencegahan progresifitas ke hipoglikemia berat.38  Pengetahuan akan resiko dan bahaya hipoglikemia akan menumbuhkan kesadaran pasien dalam melaksanakan setiap tindakan pencegahan hipoglikemia. Pengenalan pasien akan gejala dan tanda hipoglikemi dan langkah-langkah yang harus diambil untuk mencegah hipoglikemi maupun progresifitas kondisi tersebut harus dijelaskan dengan baik agar keadaan hipoglikemi ringan tidak mencapai keadaan yang berat dan membutuhkan tindakan-tindakan invasif dari tenaga kesehatan (seperti pemberian glukosa intravena). Tindakan pencegahan progresifitas ke hipoglikemi berat, meliputi konsumsi makanan tinggi glukosa ketika gejala dan tanda hipoglikemi muncul (Asupan oral yang dapat diberikan antara lain, pisang, madu, permen, tablet glukosa atau 100-150ml minuman manis, seperti non-diet cola, teh manis, atau minuman tinggi glukosa lainnya). Tindakan pencegahan lainnya meliputi pemantauan kadar gula mandiri atau self-monitoring of blood glucose (SMBG).43 SMBG dilaksanakan ketika sebelum makan, 2 jam setelah makan (2 jam post prandial) dan pada malam hari (biasanya pukul 22.00). Keberadaan SMBG akan menolong dokter dan pasien dalam mencapai pola makan dan medikasi yang rendah resiko hipoglikemia.

Pencegahan terjadinya komplikasi kronik secara umum baik makroangiopati maupun mikroangiopati (seperti diabetik nefropati) memerlukan pengendalian DM yang baik, yang berarti sasaran terapi tercapai. DM dikatakan terkendali dengan baik, apabila kadar glukosa darah, kadar lipid, A1C, status gizi, dan tekanan darah mencapai kadar yang diharapkan. Kriteria keberhasilan pengendalian DM dapat dilihat pada tabel 2. Pada pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan sesudah makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping hipoglikemia dan interaksi obat.

Tabel 2. Kriteria Pengendalian Diabetes Mellitus

1(Dikutip dari: Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006.)

Uremik ensefalopati merupakan komplikasi akibat dari diabetik nefropati yaitu komplikasi kronik dari DM. Secara khusus, tindakan pencegahan diabetik nefropati dikelompokan menjadi dua, antara lain pencegahan terjadinya diabetik nefropati dan pencegahan progresifitas dari diabetik nefropati. Adanya albumin didalam urin (mikroalbuminuria) merupakan tanda paling dini yang penting menunjukkan tejadinya diabetik nefropati.3,44 Hal ini disebabkan karena munculnya mikroalbuminuria dianggap sebagai manifestasi lesi dari ginjal dan kerusakan endotel yang luas.44 Tindakan pencegahan terpenting yang telah terbukti memiliki asosiasi langsung adalah antara pengendalian kadar glukosa darah, tekanan darah, dan munculnya baik mikroalbuminuria (tanda munculnya diabetik nefropati) maupun makroalbuminuria (tanda progresifitas diabetik nefropati).3,44 Hasil penelitian menunjukan gula darah yang terkendali dengan baik terasosiasi dengan penurunan insiden mikroalbuminuria. Penurunan A1C 1% terasosiasi dengan 37% penurunan insiden terjadinya mikro atau makroalbuminuria. Selain itu pula, restriksi diet protein juga telah dibuktikan berhasil menghambat progresifitas albuminuria, penurunan glomerular filtration rate (GFR), dan tingkat kejadian end stage renal disease (ESRD).3,44 Screening untuk menilai ekskresi albumin (mikroalbuminuria atau makroalbuminuria) dan serum kreatinin harus dilaksanakan setiap tahun untuk melihat tanda munculnya diabetik nefropati dan progresifitas penyakit tersebut.3

Tabel 3. Definisi gangguan ekskresi albumin

2

(Dikutip dari: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35(Suppl. 1):S11-S63)

 

 

 

KESIMPULAN

Prevalensi DM di dunia terus meningkat dan Indonesia termasuk diantara 10 besar negara dengan prevalensi DM terbesar. Penyakit DM merupakan penyakit yang membutuhkan pelayanan kesehatan berkelanjutan, dukungan, dan edukasi pasien mengenai penyakit maupun pengobatan yang harus dilaksanakan untuk mencegah komplikasi-komplikasi akut dan menurunkan resiko terjadinya komplikasi jangka panjang. Angka mortalitas yang tinggi sehubungan dengan komplikasi akut DM mendorong tenaga kesehatan untuk menggalakan tindakan preventif yang lebih agresif, menegakkan diagnosis secara cepat dan akurat serta penanganan yang efektif agar penurunan tingkat mortalitas dapat tercapai.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Powers AC. Chapter 344. Diabetes Mellitus. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9141196.
  2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes care 2004; 27:1047-1053
  3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35(Suppl. 1):S11-S63
  4. Cutis A, Lee W: Spatial patterns of diabetes related health problems forvulnerable populations in Los Angeles. Int J Health Geogr. Electronically published ahead of print on 27 August 2010.
  5. Livingood WC, Razaila L, Reuter E, Filipowicz R, Butterfield RC, Lukens-Bull K, Edwards L, Palacio C, Wood DL: Using multiple sources of data to assess the prevalence of diabetes at the subcounty level, Duval County, Florida, 2007 [article online]. Prev Chronic Dis. Available from http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/sep/09_0197.htm.
  6. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S42–S47
  7. Fowler MJ. Mikrovascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clin Diab 2008; 26:2
  8. Brackenridge A, Wallbank H, Lawrenson RA, Russell-Jones D. Emergency Management of diabetes and hypoglycemia. Emerg Med J 2006; 23:183-185.
  9. McNaughton CD, Wesley H, and Slovis C. Diabetes in the Emergency Department: Acute Care of Diabetes Patients. Clin Diab 2011;29:2
  10. 10. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335–1343.
  11. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. InternaPublishing. 2009. Hal. 1906-1911
  12. Peters N, Jay N, Barraud D, Cravoisy A, Nace L, Bollaert P, Gibbot S. Metformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Critical Care 2008; 12:R149
  13. Lomen-Hoerth C, Messing RO. Nervous System Disorders. In: Mcphee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. 2010. McGraw-Hill.
  14. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Edisi XI. Jakarta:FKUI. 2008. Hal: 7-10
  15. Simon RP, Greenberg DA, dan Aminoff MJ. 2009. Clinical Neurology, 7th Edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.
  16. Funk JL. Disorders of the Endocrine pancreas. In: Mcphee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine. 6th ed. 2010. McGraw-Hill.
  17. German MS. Chapter 17. Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. Dalam: Gardner DG, Shoback D, eds.Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. Diakses dari:
    http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=8407307.
  18. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p. 738-770
  19. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2006; 29:2739–2748
  20. Kitabchi AE, Umpierrez GE, MurphyMB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24:131–153
  21. van der Beek A, de Meijer PH, and Meinders AE. Lactic acidosis: pathophysiology, diagnosis and treatment. Neth J Med 2001; 58:128-136
  22. English P, Williams G. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad Med J 2004; 80:253-261
  23. Prikis M, Mesler EL, Hood VL, Weise WJ: When a friend can become an enemy! Recognition and management of metformin-associated lactic acidosis. Kidney Int 2007, 72:1157-1160
  24. Silvestre J, Carvalho S, Mendes V, Coelho L, Tapandihas C, Ferreira P, Povoa P, Ceia F. Metformin-induced lactic acidosis: a case series. Journal of Medical Case Reports 2007; 1:126
  25. Cryer PE, Davis SN. Chapter 345. Hypoglycemia. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9141631.
  26. Arya A, Aggarwal S, Yadav HN. Pathogenesis of Diabetic Nephropathy. Int J Pharm Pharm Sci, Vol 2, Suppl 4, 24­29
  27. Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a review.Clin Neurol Neurosurg 2004; 107(1):1-16.
  28. Silbenagl S, Lang F. Consciousness. In: Silbenagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme. Stuttgart, Germany. 2000: p. 342-343
  29. Masharani U. Chapter 27. Diabetes Mellitus & Hypoglycemia. Dalam: McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW, eds.CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2012. New York: McGraw-Hill; 2012. Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=15524.
  30. National Center for Health Statistics. National hospital discharge and ambu-latory surgery data [article online]. Diakses dari: http://www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htm.
  31. Briscoe VJ, Davis SN. Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes: Physiology, Pathophysiology, and Management. Clin Diab 2006; 24:3
  32. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 26:1902–1912, 2003
  33. Zammitt NN, Frier BM: Hypoglycemia in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2948–2961
  34. Brouns R, De Deyn PP. Neurological complications in renal failure: a review. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:1-16.
  35. Annemie Van Dijck, Wendy Van Daele and Peter Paul De Deyn University of Antwerp Belgium. Uremic Encephalopathy
  36. Jalili M. Chapter 219. Type 2 Diabetes Mellitus. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds.Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
    Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=6379881.
  37. Gabriely I, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes: Common, often unrecognized. Cleveland Clin J Med 2004;71:335-342
  38. Fowler MJ. The Diabetes Treatment Trap: Hypoglycemia. Clin Diab 2011;29:1
  39. Amiel SA. Iatrogenic hypoglycemia. In CR Kahn, et al., eds.,Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th ed., 2005; pp. 671–686. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins
  40. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(3):709–728
  41. Chang CT, Chen YC, Fang JT, et al. Metformin-associated lactic acidosis: case reports and literature review.J Nephrol 2002; 15:398–402.
  42. DuBose, TD. Chapter 47. Acidosis and Alkalosis. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Diakses dari: http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9097851.
  43. Childs BP, Grothe JM, Greenleaf PJ. Strategies to Limit the Effect of Hypoglycemia on Diabetes Control: Identifying and Reducing the Risks. Clin Diab 2012; 30:1
  44. Hall PM. Prevention of Progression in Diabetic Nephropathy. Diabetes Spectrum 2006; 19:1
  45. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Revisi III. 2006.
  46. Perkumpulan Endorkinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus TIpe 2 di Indonesia 2011. Revisi IV. 20
  47. 47. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Mansjoer A, eds. Panduan Pelayanan Medik. Cetakan ketiga. InternaPublishing. 2009; hal. 23-25

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *